科学认识骨质疏松

上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科 姜博仁

    根据世界卫生组织定义，骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症在目前医疗条件下完全可防、可治，加强对危险人群的早期筛查与识别非常重要，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。

1. 骨质疏松的的人群患病率

    骨质疏松的骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高。随着社会人口老龄化，骨质疏松症和骨质疏松性骨折发病率不断上升。数据表明，目前中国60岁以上的老年人骨质疏松症患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%，也就是60岁以上女性中有一半人患有骨质疏松。

2. 骨质疏松的病因和发病机制

    骨质疏松症的发病因素和发病机理是多方面的。绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失; 另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨活性：钙和维生素D的摄入不足，皮肤中维生素D原向维生素D的转化不足，肾功减退，维生素D的羟化不足；骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力剌激減少，对骨代谢调节障碍，凡此种种，都影响骨代谢，使得成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人往往是多种器官的疾病共存，这些疾病，以及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松症。

图1: 骨质疏松形成的成骨－破骨细胞机制

3. 哪些人群需要进行骨质疏松筛查

对于≥65岁女性和≥70岁男性，推荐直接进行双能X 线吸收检测法（DXA）进行骨密度检测；对于<65岁绝经后女性和<70岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我评估工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）和（或）筛查设备（定量超声（QUS）进行骨质疏松风险初筛。推荐根据初筛结果选择高风险人群行DXA 或定量CT（quantitative computed tomography，QCT）检查明确诊断。

图2: OSTA: 亚洲人骨质疏松自我筛查工具，高和中风险需进一步行DXA明确诊断

4. 骨质疏松的诊断：

DXA方法以T值低于－2.5为骨质疏松，－2.5和－1之间为低骨量，高于－1为正常。应当注意，DXA报告数值存在很多错误解读，很多骨折风险也不能很好预测。

QCT方法根据我国数据低于80 mg/cm3为骨质疏松，80~120 mg/cm3为低骨量和高于120 mg/cm3为正常。

5. 钙和维生素D补充建议和安全性：

充足的钙和维生素D的摄入对于防治骨质疏松症至关重要。钙剂每日推荐摄入量为1000~1 200 mg（50~70岁男性1 000 mg/d；≥51岁女性以及≥71岁男性1 200 mg/d），如果可能的话通过饮食来实现，必要时（绝经后女性及老年男性，接受骨质疏松治疗时，如饮食中钙摄入低于700 mg/d）使用钙补充剂。维生素D每日推荐摄入量为800~1 000 U（对于50岁以上维生素D缺乏中等风险的成年人）。考虑60岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，常有维生素D 缺乏的特点，老年人群及老年骨质疏松症患者建议钙剂摄入量1000~1200mg/d，维生素D3摄入量为800~1 200 U/d。

    安全性方面，补充钙剂需适量。补充钙剂和（或）维生素D存在非骨骼（如肾结石、高钙血症、心肌梗死、住院期间急性胃肠道症状）及骨骼方面（髋部及全身骨折风险）不良反应。一般健康成年人（包括老年人>60岁）中，在可耐受范围摄入高剂量（2 000至2 500 mg/d）的钙与心血管疾病风险无关。

6. 仅补充钙和维生素D不能够有效预防骨质疏松骨折：

    对于>50岁人群，增加饮食来源的钙摄入量或服用钙补充剂可导致骨密度增加，但不能显著降低骨折风险。因此对于老年骨质疏松患者，不建议只通过补充钙剂和（或）维生素D 降低老年骨质疏松患者骨折风险。对于老年骨质疏松患者或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和（或）维生素D 作为基础措施之一，与抗骨质疏松药物联合应用。

 药物中以骨吸收抑制剂（双膦酸盐等）和骨形成促进剂（甲状旁腺素类似物）都可以有效提高骨密度和减少骨折风险。