骨关节炎治疗方案多,如何做到个体化治疗?
2020年08月12日 【健康号】 程鹏

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病,常累及膝、髋、踝、手和脊柱等关节,严重影响患者生活质量。OA 好发于中老年人群,65 岁以上人群中 50% 以上为 OA 患者。OA 的治疗措施多种多样,如何做到规范化诊疗,是临床工作中面临的一大问题。

OA的阶梯化治疗方案
 
基础治疗
 
基础治疗是治疗 OA 的基石,适合所有患者。物理治疗可以改善肌肉力量,减轻炎症反应,增加膝关的稳定性,从而缓解疼痛、减少膝关节的异常受力。患者体重与骨关节炎的严重程度呈正相关,减轻体重也可减轻关节受力,改善关节功能。再者,增加关节活动度的锻炼,可以减轻僵硬,增加关节的活动量,防止软组织的挛缩。通过以上种种基础治疗措施,可避免或延缓 OA 发展。
 
药物治疗
 
病变不重、症状较轻的患者可酌情考虑使用药物治疗。有多种药物可以用于不同时期的膝骨关节炎,主要包括:
 
1. 非甾体类抗炎药 (NSAIDs):NSAIDs 是 OA 治疗中应用最广泛的药物之一,兼具镇痛和抗炎作用,分为外用和口服两种制剂。但 NSAIDs 可引起一些不良反应,且以吲哚美辛阿司匹林副作用较大,若长期内服有导致消化道溃疡、肾功能损害、增加心血管事件危险的可能。因此为了遵循最低系统暴露原则,建议在使用口服药物前,首先选择局部外用药物。包括各种凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等,如扶他林乳胶剂。局部外用 NSAIDs 类药物通过在疼痛部位局部使用达到对局部疼痛和炎症的治疗作用,具有以下特点:药物对皮肤的穿透性好,能透过皮肤屏障进入炎症部位;到达炎症部位的药物可保持有效的治疗浓度;药物在疼痛和炎症部位具有抗炎止痛作用,改善临床症状;药物到达疼痛局部即发挥作用,无需经肠肝循环,不会因首过效应引起胃肠道不良反应。另外,双氯芬酸二乙胺乳胶剂渗透性强,加之活性成分性质稳定,涂抹不油腻,可增加患者依从性 。
 
2. 其他快作用的缓解症状药:
对乙酰氨基酚:荟萃分析表明,对乙酰氨基酚作为单一疗法的使用可能无效。对于大多数人来说,长期治疗并不比安慰剂治疗好,因此对乙酰氨基酚仅建议短期和间歇使用。
②阿片类药物:对 NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者,可选用阿片类药物。
 
3. 骨关节炎症状慢作用药 (SYSADOAs):此类药物一般起效较慢,需治疗数周才见效,故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用。既能抗炎、止痛,又可保护关节常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等。
 
4. 关节腔注射药物:常用的药物有糖皮质激素和透明质酸。糖皮质激素起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但高剂量的关节内注射糖皮质激素可抑制软骨代谢,甚至减少软骨块,因此建议限制使用糖皮质激素。关节内注射透明质酸的目的是代替病变的滑膜透明质酸,用于补充生理透明质酸。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。
 
手术治疗
 
对于严重的 OA 患者,内科保守冶疗无效,日常活动受限时则要行手术治疗。手术术式主要包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术。手术的目的是减轻或消除疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。目前,关节镜手术已成为关节外科中的重要检查诊断方法和治疗手段。
 
无论哪种治疗方案,最终目的在于缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。在治疗中仅仅通过指南指导方针是不够的,临床医生应依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等个体化差异,让患者也参与到决策中来,从而做出最适合患者的阶梯化及个体化治疗方案。
 
参考文献:
1. 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南 (2018 年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.
2. Kolasinski Sharon L,Neogi Tuhina,Hochberg Marc C et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.[J] ., 2020, 72: 220-233.
3.  曹红, 范里, 赵胜豪. 局部双氯芬酸二乙胺乳胶剂治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察 [J]. 临床医药实践,2011,20(7):502-503.
4.Steinmeyer Juergen,Bock Fritjof,Stöve Johannes et al. Pharmacological treatment of knee osteoarthritis: Special considerations of the new German guideline.[J] .Orthop Rev (Pavia), 2018, 10: 7782.

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