原创 不可小看头皮感染
2019年11月14日 【健康号】 伊志强

头皮血供丰富,抗感染能力强,头皮感染在神经外科手术中较为少见,容易被忽视。而头皮感染一旦发生,如果处理不及时或处理不当,则容易引起帽状腱膜下脓肿、颅骨骨髓炎、硬脑膜外积脓,甚至严重的中枢神经系统感染,往往会延长住院时间,增加住院费用,甚至引起严重并发症,导致不良预后,引发医疗纠纷。所以,头皮感染不可小看。现将头皮感染的常见原因及对策总结如下。北京大学第一医院神经外科伊志强

患者全身条件差或头皮局部血运差。若患者严重营养不良,存在贫血,低蛋白血症等情况势必影响术后头皮愈合。还有些患者做过多次开颅手术或者放疗,或局部头皮有外伤瘢痕等情况,局部头皮血运差,再次手术时头皮愈合不良及感染率较高。对这些患者要积极改善全身营养状态,纠正低蛋白血症,贫血等因素。合理设计手术切口,保证皮瓣血运。笔者一例患者顶部术区有烧伤瘢痕,且其头皮本身厚硬,弹性差,术中马蹄形皮瓣牵开困难,需要用力牵拉反折才能显露骨窗。术后患者皮瓣反折处颜色发暗,拆线后皮瓣下方有积液,局部引流不佳。清创发现皮下组织坏死化脓,累及下方硬膜瓣坏死并有渗出。术中彻底清创,清除皮下坏死组织及分泌物,弃去骨瓣,剪掉受累硬膜,在皮瓣相对健康处翻帽状腱膜瓣修补硬膜缺损。术后皮瓣下做持续盐水冲洗并负压吸引,同时抗感染治疗。延长至2周拆线,感染控制,伤口愈合。

开放性颅脑损伤清创不彻底。开放性颅脑损伤中,可合并严重头皮挫伤甚至缺损;或者伤口污染严重,混有泥土、砂石、木屑、金属颗粒以及玻璃碎片等;颅骨骨折线缝隙中或粉碎性骨折碎片间常夹杂有污染物。此时清创要彻底,层层严密清创,双氧水及稀伏水冲洗伤口,并用大量生理盐水反复冲洗。彻底清除异物及碎骨片,若骨折片粉碎且污染重,要果断去除,勉强保留往往后患无穷。对于失活皮缘,要尽量修剪正正常组织,必要时可延长切口,尽量做无张力缝合,利于头皮愈合。头皮下要可靠引流,避免积液感染。

术前栓塞肿瘤供血动脉不当致头皮血运不良。对于头面部的富血运肿瘤,如脑膜瘤,实性血管网状细胞瘤,青少年鼻咽血管瘤,颈动脉体瘤等肿瘤,为了降低术中出血,可在术前栓塞主要供血动脉,提高手术安全性。一般选择栓塞颈外动脉的供瘤分支。如果栓塞过程中将正常的头皮供血动脉栓塞,特别是末端分支,影响头皮侧枝循环供血,则可导致头皮缺血坏死。此时开颅时往往会感觉切缘发白,几乎不用止血。所以术前栓塞要警惕头皮坏死,一旦发生要及早做皮瓣转移修复头皮坏死区。

术中过度牵拉或电凝头皮致血运不良。手术时为了增加显露常需要将皮瓣尽量牵开,在各种颅底手术中尤其常见。如果长时间牵拉、勒紧皮瓣,会影响头皮血运,在皮瓣反折处会甚至会闭塞血管。故开颅后可适当放松头皮牵拉,改善头皮血供。切开头皮时,对于帽状腱膜缘的飙血需要电凝,而对于皮下组织的渗血可以用头皮夹止血,术毕缝合头皮后自然就止血了。切忌“焦土”政策,双极过处,寸草不生。如果过度电凝皮缘,会导致头皮缺血,抗感染能力差,愈合不良,甚至感染坏死。

术区邻近窦腔开放处理不当。如前颅底手术开放额窦,经岩骨入路开放乳突气房等非常常见。若术中未发现或处理不当,未严密封闭窦腔破口,术后可引起脑脊液漏,皮下积液感染等严重并发症。故术中应尽量避免开放窦腔,一旦开放,要用骨蜡、肌肉、筋膜等严密封闭,必要时可用带血运肌肉瓣封闭破口。

术野巨大死腔积液感染。常见于头面部巨大颅底肿瘤,切除病变后常遗留巨大死腔,且常与鼻腔、口腔、鼻窦等相对污染腔道相通,可导致积液、感染,继而导致皮肤愈合不良甚至坏死。对于此类患者,可应用局部肌瓣,如颞肌瓣,填塞死腔并充分引流。必要时可采用带血管蒂游离肌皮瓣填充组织缺损,如颈阔肌瓣、股外侧皮肌瓣、腹直肌肌瓣等。

植入自体或异体材料不当。术中应用自体筋膜及骨末等自体材料时,要考虑到这些组织虽是自体成分,但缺乏血运。而人工硬膜、颅骨锁、钛钉板、骨蜡、缝线、明胶海绵、耳脑胶、止血材料等外源性植人物,更是无血运的异体组织。一旦细菌感染,很难清除,抗菌药物难以发挥作用。从而形成感染源,当加强抗菌治疗,局部切口可以假性愈合,而一旦停药或机体抵抗力下降时,容易再次感染。必要时需将外源性材料去除才能解决。所以术中应尽量少用或不用异体材料,尽量应用可吸收缝线,缝合皮下组织层时做线结内翻缝合,避免缝线排异反应致切口愈合不良。

术后皮瓣下积液感染。目前神经外科手术多采用游离骨瓣开颅,常将头皮自骨膜下剥离,术后在头皮和光滑的骨面间容易积液,导致感染。特别是在额顶部缺少肌肉的区域,积液难以吸收。故开颅时可考虑在骨瓣上留一层骨膜,利于术后皮瓣与骨瓣表面骨膜黏连。若发现积液,应及早行积液穿刺抽吸并加压包扎。

术后过度加压包扎,术后为避免头皮下积液,常需加压包扎,但如果过度加压,则可能适得其反,导致头皮血运不良甚至坏死。如同一部位再次手术的患者,由于局部头皮感觉神经损伤,痛觉不敏感,加压过度容易导致皮瓣坏死,尤其是皮瓣下方有较尖锐的骨棱或钛板,钛钉等坚硬植入物时更容易出现。笔者临床工作中就见过桥小脑角手术后过度加压至耳后皮肤坏死及眶颧入路后过度加压致额部皮肤坏死病例,印象深刻,当引以为戒。所以术后加压包扎力度要适当,间隔2-3天要及时打开查看,必要时可再次加压包扎。

总之,神经外科手术相关头皮感染虽然少见,但值得引起足够重视。要加强围术期全程管理,注意每个细节。术前充分评估患者全身情况及术区头皮状况,改善全身营养状态,纠正低蛋白血症及贫血等因素,对于手术时间长,感染风险高的患者,术前半小时预防性应用抗生素,一般应用二代或三代头孢菌素,必要时可应用万古霉素。术中要严格无菌操作,避免医源性污染。手术操作注意保护头皮,避免过度电凝皮缘及过度牵拉头皮。术野不留死腔且充分引流。避免过度加压包扎头皮。密切观察头皮切口情况,避免或及早处理皮下积液。通过以上措施预防头皮感染的发生。一旦发生感染,则要及时处理,要做彻底清创,清除坏死组织及脓液,并做细菌培养及药敏试验,根据药敏结果选择敏感抗生素抗感染治疗。头皮感染以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌居多,在明确药敏之前经验性应用抗生素可选用万古霉素等抗球菌药物。

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伊志强
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神经外科
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