结石性肾绞痛的三两事
2019年09月03日 【健康号】 赵磊

结石性肾绞痛,这是泌尿外科医生最常遇到也是最熟悉的急诊疾病。从诊断到治疗,每一步均非常重要。结合病例,和大家一起探讨如何诊治输尿管结石引起肾绞痛。

病例摘要 北京大学第三医院泌尿外科赵磊

男性患者,44 岁,「突发左侧腰腹部疼痛 3 小时」急诊就诊,3 小时前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛,呈阵发性绞痛,放射至下腹部,伴有恶心呕吐,大汗淋漓,面色苍白,无肉眼血尿,无尿频尿急尿痛,无发热等。

急查尿组合:隐血 3+,红细胞数 356 个/L,白细胞数 20 个/L。

泌尿系彩超示:左肾多发小结石,左侧输尿管末端结石(大小约 0.8×0.6 cm),左肾轻度积液,余检查结果未见明显异常。

查体:左肾区叩击痛,考虑结石性肾绞痛。

予肌注曲马多 100 mg、静滴 654-2 及口服哈乐后,症状可缓解,但间断反复发作,5 天后予体外冲击波碎石术,术后予以口服左氧氟沙星、哈乐及通淋排石合剂等。

一周后复查 IVP 提示左侧输尿管末端未见结石,后复查 CT 平扫明确左侧输尿管末端未见结石,考虑结石已排出。因患者左肾多发小结石,建议定期复查泌尿系彩超。

图 泌尿彩超

诊断要点

①肾绞痛好发男性青壮年人群,常在凌晨 2 点至早晨 6 点突然发作;

②疼痛常向下腹部放射,伴有胃肠道症状;

③可伴有肉眼血尿或镜下血尿;

④肾区叩击痛或输尿管压痛;

⑤30%~40% 患者有家族结石病史。

鉴别诊断

1

肾绞痛需与其他急腹症相鉴别

1.1 急性胆囊炎

疼痛呈阵发性、持续性,右上腹为主,并放射至右肩,时伴有寒战高热、黄疸。腹膜刺激征阳性,墨菲征阳性,伴有肝区叩击痛。体温升高,白细胞总数升高,但尿常规检查与 X 线平片均无异常。B 超检查可确诊。

1.2 急性阑尾炎

常表现为转移性右下腹痛,疼痛呈持续性并逐渐加重,常伴恶心呕吐,发热。早期腹膜炎体征局限于右下腹,随病情进展可波及全腹。白细胞计数可升高,尿常规无异常,当少数后位阑尾炎时,炎症扩散至输尿管,尿中也可有红、白细胞。

1.3 消化道穿孔

腹痛多为突然出现或突然加重,呈持续性剧痛,常伴休克。腹膜刺激征明显,呈板状腹,肠鸣音减弱或消失,并可有气腹和腹腔渗出液。

1.4 急性胰腺炎

常发于暴饮暴食之后,或既往有胆囊结石病史。左上腹疼痛常急性发作,向左肩或腰背部放射,伴有恶心、呕吐等症状,上腹部压痛明显。血和尿淀粉酶升高,CT 检查可见胰腺肿胀、坏死。

1.5 腹腔内脏器出血

若是外伤性者因有明确外伤史,与肾绞痛不难鉴别。实质性脏器自发性或病理性破裂,则需加以鉴别。起病急,腹痛较炎症性急腹症轻,呈持续性,腹膜刺激性轻。伴有面色苍白、冷汗、手足凉、脉细数等失血性休克征像。腹腔内有移动性浊音,腹腔穿刺抽出不凝血液。进行性血红蛋白和红细胞计数下降。

2

女性患者急腹症

2.1 宫外孕

突发下腹部剧烈性、撕裂样疼痛,或伴有阴道出血及休克现象。需询问性生活史及月经史。全腹部或下腹部压痛、反跳痛,后穹窿饱满,可抽出不凝血。

2.2 急性盆腔炎

多见于性生活活跃妇女,炎症可局限一个部位,也可同时累及几个部位。下腹部两侧疼痛,可伴有发热、恶心、呕吐等症状。妇科检查附件区有明显压痛,血白细胞升高。

2.3 卵巢囊肿扭转

下腹部绞痛,伴有恶心、呕吐。既往有下腹部肿块病史。下腹部或阴道指检可扪及活动性包块并有压痛,肿块呈囊性或半实质性。

急诊处理

对于明确诊断结石性肾绞痛患者,最主要治疗就是止痛,目前临床上较为推荐几类药物,如下:

(1)非甾体类镇痛抗炎药物 常用有双氯芬酸钠吲哚美辛,通过抑制体内前列腺素的生物合成,降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性,从而达到止痛目的。

(2)镇痛类 作用于中枢神经系统的阿片受体,为阿片受体激动药,具有较强的镇痛、镇静作用,如吗啡、哌替啶、强痛定、曲马多。

(3)M 受体阻滞剂 主要通过松弛输尿管平滑肌,缓解输尿管痉挛,如阿托品、654-2。

(4)黄体酮 主要通过抑制平滑肌收缩,缓解痉挛,对止痛和排石有一定作用。

(5)α受体阻滞剂 能够松弛输尿管下段平滑肌,抑制输尿管痉挛,扩张输尿管管腔,促进排石,如哈乐。

(6)钙离子阻滞剂 硝苯地平舌下含服,对缓解肾绞痛有一定作用。

本病例予肌注曲马多止痛,配合静滴 654-2 解痉,口服哈乐促排石。

外科治疗

当药物治疗仍不能缓解疼痛,或者结石大于 10 mm 时,则应考虑外科手术干预治疗。目前输尿管结石外科手术治疗包括:体外冲击波碎石(EWSL)、输尿管镜下碎石取石、后腹腔镜下输尿管切开取石等。术式方案应根据结石位置、大小及患者可耐受程度进行选择。

结合本病例资料患者结石小于 10 mm,并且位于输尿管末端,可以尝试 EWSL,术后予抗生素预防感染及药物排石,并嘱咐患者多饮水,适当运动,术后一周复查 IVP 及 CT 结石已排出。

残留结石治疗

经过外科手术干预后,影像学复查若有少量残留结石时,可考虑内科治疗,以达到排石、溶石、预防结石复发的目的。本病例患者影像学检查未见残留结石,故无需内科治疗。

药物排石疗法(MET)作为促进结石自发排出的辅助治疗手段,目前受人们所重视。早前的(2007 年)AUA 和 EUA 关于输尿管结石处理的联合指南指出,对于 10 mm 以下的输尿管结石,使用α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂增加输尿管结石排出的几率分别为 9% 和 29%,并推荐α受体阻滞剂为 MET 治疗的一线药物。

然而然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。α受体阻滞剂作为 MET 可能增加获益,但未被充分证实。

诊疗流程图

(本流程图适用单纯输尿管结石引起肾绞痛)

要点总结

1. 首选影像学检查:泌尿系彩超。

2. 尿路平片(KUB)是泌尿系结石常用检查方法,可发现 90% 左右的 x 线阳性结石。

3. 对于阴性结石(尿酸结石)或直径小于 0.5 mm 结石,CT 可清晰显示。

4. 输尿管结石最常见于输尿管中下段 1/3 处。

5. 血尿伴疼痛是泌尿系结石的基本特征。

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赵磊
副主任医师
泌尿外科肿瘤、肾脏移植,擅长泌尿外科各种疾病的微创治疗。擅长各种泌尿外科肿瘤(肾癌、肾盂癌... 更多
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