十一、病理学评估原则(包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌) 子宫 包括子宫切除术的类型、标本的完整性(完整、切开、碎瘤术后或其他)、肿瘤位置(宫腔内膜、子宫下段、息肉)、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度(如适用)、肌层浸润(浸润深度/肌层全层厚度,以mm为单位)、子 宫颈间质受累及淋巴脉管间隙浸润。 其他受累组织/器官 (1)输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其他。(2)腹水细胞学。(3)淋巴结(如切除):前哨淋巴结需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶;孤立肿瘤细胞分期为N0(i+),虽不会提高分期,但影响辅助治疗决策;淋巴结转移的水平(如盆腔,髂总及腹主动脉旁);孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目;术者或术中寻求病理咨询完成前哨淋巴结组织标本的肉眼评价,以保证标本中包含淋巴结组织。(4)对Ⅲ期、Ⅳ 期和复发患者的组织标本进行雌激素和孕激素受体检测。(5)推荐对所有浆液性内膜癌和癌肉瘤患者进行HER2的免疫组织化学检测(HER2的荧光原位杂交技术检测方法也等同于免疫组织化学检测)。(6)无论组织学分型结果如何,可考虑在p53突变型内膜癌患者中进行HER2免疫组织化学检测。(7)由于诊断的可重复性存在争议,在子宫内膜癌,尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。
十二、分子分型分析及推荐流程 根据临床预后将子宫内膜癌分为4种分子亚型,包括POLE突变型,错配修复缺陷(MMRd)/微卫星高度不稳定型(MSI-H),无特殊分子特征(NSMP)及p53突变型。可考虑在子宫肿瘤初始评估时采用经过临床实验室改进修正案(CLIA)认证的实验室进行验证的和(或)经美国食品药品监督管理局(FDA)批准的检测方法进行全面的基因组分型。额外进行POLE突变(核酸外切酶结构域的热点突变)、错配修复蛋白的免疫组化检测或微卫星稳定的基因检测及p53表达的免疫组化检测有助于完善对子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检 查评估。强烈推荐POLE突变型,MSI-H型或p53突变或NSMP异常的患者入组临床研究。MMR状态的评估通常使用IHC来完成。NGS或MSI PCR检测是可接受的选择。应进一步评估启动子甲基化对MLH1缺失的影响,以评估表观遗传过程。强烈建议对任何可疑的胚系突变进行遗传咨询。对于MMR完整/MSI稳定或尚未进行基因筛查,但有明显子宫内膜癌和(或)结直肠癌家族史的患者,应进行遗传咨询和检测。HER2 IHC检测适用于所有p53突变的内膜癌,而不管组织学类型。雌激素受体( estrogen receptor,ER )和孕激素受体( progesterone receptor,PR )检测适用于Ⅲ期、Ⅳ期和复发病例。对于转移或复发子宫内膜癌患者,可考虑行NTRK基因融合检测。可考虑采用经CLIA认证的实验室所验证的和(或)FDA批准的分析方法检测肿瘤突变负荷(TMB)。
十三、影像学检测项目选择原则除非有禁忌证,指南中提及的MRI及CT均为增强检查,但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。18氟-脱氧
葡萄糖-正电子发射计算机断层显像(FDG-PET-CT)可了解全身转移情况。 初始评估 (1)非保留生育功能:建议行胸部X线检查,若结果异常,可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶(子宫颈管或子宫内膜)及评估病变的局部转移范围。如术前子宫大小无法摸清,可行盆腔超声检查。对于高级别肿瘤,首选胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者,可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。对于可疑转移的患者,可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟 FDG-PET-CT 检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。(2)保留生育功能:首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病 变的局部扩散范围,若不适合行MRI 检查,可行经阴道超声检查盆腔。建议行胸部X线检查,若结果异常,可行胸部CT平扫。对于可疑转移的患者,可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。 随访/监测 (1)非保留生育功能:需根据患者症状、风险评估或临床怀疑复发或转移等情况选择影像学检查。(2)保留生育功能:对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6~9个月,尤其仍考虑保留生育功能者,首选复查盆腔MRI。考虑对保留卵巢的患者进行盆腔超声监测。现症状及临床怀疑转移时选择其他影像学检查。 可疑复发或转移 (1)根据患者临床症状或体格检查结果,选择腹部/盆腔和(或)胸部CT检查。(2)如病情需要,部分患者可考虑全身FDG-PET-CT检查和(或)腹部/盆腔MRI检查。