1.什么是自身免疫性肝病？

引起肝脏疾病的原因繁多，包括感染、药物、中毒、酒精、肿瘤、代谢及自身免疫性损害等，其中，自身免疫性肝病（AutoimmuneLiverDiseases，ALD）是一组同自身免疫损害相关的肝脏疾病，虽然病因和发病机制尚不完全清楚，但在这些疾病患者，均观察到不同程度的自身免疫现象。所谓自身免疫性肝损害，通俗的讲指人体免疫系统发生紊乱进而损害自身肝脏。主要特征为肝损伤同时，在血清免疫球蛋白升高及血中出现多种自身抗体。

肝脏作为人体负责代谢的最重要实质器官，主要由肝实质细胞、血管及胆管等组成，自身免疫性肝病根据其所主要损害肝脏组织及细胞类型不同，可分为以肝细胞炎性坏死为特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝脏胆道系统炎性损伤为特点的自身免疫性胆管病两大类，后者包括临床常见的原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等。各类自身免疫性肝病的发病率不尽相同，在西欧和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎患病率分别为10-20/10万人及2-7/10万人。在我国尚缺乏大样本的研究统计资料，但随着实验诊断技术的进步，越来越多的自身免疫性肝病患者得到诊断，也越来越受到临床医生重视。同病毒性肝炎类似，自身免疫性肝病如果不及时诊断治疗，会缓慢进展，以致发展为肝硬化等严重情况。

2.自身免疫性肝病在诊断方面存在哪些难处？哪些情况需要想到存在自身免疫性肝病的可能？

自身免疫现象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝损害发生后，起病隐匿，缓慢进展，早期常无症状，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出现同急性病毒性肝炎相似的症状。肝外的自身免疫症状，如类似于其他风湿类疾病常见的皮肤及关节损害等不明显。实际工作中，相当多的患者是在体检时发现肝酶异常，进而再详细检查才明确诊断，由于并非所有医院均有条件开展自身抗体监测及肝活检病理，因而导致许多患者不能早期及时明确诊断；其次，引起肝脏疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的发病率相对较低，部分患者可能同时存在引起肝脏损害的多种病因。拿自身免疫性肝炎来讲，目前主要通过综合临床表现及实验室检查，并采用排除法，即要逐一排除感染、药物、酒精及代谢性等等病因，并结合自身抗体检测及肝活检病理检查，再通过特定的评分系统最后才能确诊。因此，自身免疫性肝病的早期诊断尚存在一定困难，也未受到普遍重视。

对于发现肝损害（主要是肝酶异常）的患者，不能用病毒感染、药物、酒精等常见致病因素解释，并出现以下情况要考虑到本类疾病，并及时配合专业医生做好深入检查，尽早明确诊断。如除有乏力恶心呕吐等肝炎症状外，还出现关节痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫损害表现，要想到AIH；如在肝酶异常的同时，发现球蛋白异常升高，也要考虑有无自身免疫肝病；少数自身免疫肝炎患者还伴发其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、皮肌炎、类风湿性关节炎及干燥综合症等；如伴发皮肤瘙痒，眼睑内侧出现“黄色瘤”，高血脂等情况要考虑到原发性胆汁性肝硬化等；对于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行体检时，注意进行排查此类疾病的检查。

3.常见的自身免疫性肝病有哪几种？临床上常见的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性胆管炎（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC），以及同时有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，称为重叠综合症。

1）自身免疫性肝炎（AIH）

患者刘某，女性40岁，因连续三年体检发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，近半年来自感乏力，食欲不佳，时有全身关节隐痛，月经不规律。无特殊服药史及饮酒史。入院后查肝功能，丙氨酸氨基转移酶（ALT）231IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）156IU/L,球蛋白43g/L,白蛋白39g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性，血清免疫球蛋白测定IgG22g/L。肝脏超声检查显示，肝内回声不均匀，光点增粗增强，脾脏大小正常。在排除了病毒性肝炎、药物性肝炎及脂肪肝等疾病同时，查抗核抗体(ANA)1：1000阳性，抗平滑肌抗体阳性，抗肝肾微粒体抗体阳性。进一步行肝活检病理检查，发现肝小叶结构尚完整，可见肝细胞点状坏死，部分肝细胞呈玫瑰花样改变，汇管区淋巴细胞浸润，纤维组织增生。遂确诊自身免疫性肝炎，予以强的松30mg/日，治疗，逐渐缓慢减量，三月后复查肝功能恢复正常。

自身免疫性肝炎女性多见，男女比例1：4，多发生在更年期，在美国占慢性肝病的10%-15%，我国尚无统计数据，但随着相关实验检查推广，越来越多患者得到诊断。有研究发现组织相容性复合体（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遗传背景。大多数患者早期无明显临床症状，常呈慢性进展性，肝损严重时会出现恶心乏力等消化道症状，部分患者会出现皮肤、关节症状，极少数患者呈急性发作。实际工作中发现，大部分患者是在体检时发现ALT升高，进一步检查会发现血丙种球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗体出现阳性，主要有抗核抗体及抗平滑肌抗体，少数患者抗肝肾微粒体抗体阳性，其他可有阳性的自身抗体有抗-SLA/LP抗体、中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）、肝细胞特异性胞浆抗体（LC1）等。肝活检会发现特征性的界面肝炎改变，肝细胞玫瑰花样改变，严重者出现桥接坏死，病情进展会逐渐发展为肝硬化。对于该病的诊断，我们首先要排除病毒、药物、酒精等因素所致肝病，结合自身抗体阳性及肝活检病理改变，进行综合评分后，才能确定诊断。

自身免疫性肝炎如果长期延误诊治，可发展为肝硬化，强调早诊断早治疗，治疗药物主要有皮质激素、硫唑嘌呤及来氟米特等免疫抑制剂，治疗越早效果越好。如果进展到肝硬化则疗效和预后较差，如发展为严重的肝功能失代偿，则需要考虑是否肝移植。对自身免疫性肝炎患者，生活上应注意保持良好心态，适度锻炼，避免劳累及熬夜，忌酒，慎食油腻、辛辣及刺激食物。近年来也观察到一些药物诱发的自身免疫性肝炎，称药物诱导的自身免疫性肝炎，对此，平时应特别注意避免滥用药物，特别是一些成分不明的保健品也应慎用。

2）原发性胆汁性胆管炎（PBC）

患者李某，女性，52岁，因发现眼黄尿黄伴皮肤瘙痒3月余，门诊就医，入院时查体发现，患者双侧眼睑内眦“黄色瘤”，皮肤巩膜中度黄染，胸背部皮肤搔抓痕，肝脏左叶增大。化验肝功能，总胆红素60umol/L,直接胆红素56umol/L,碱性磷酸酶467IU/L,谷氨酰转肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,胆固醇6.2g/L。该患者入院后排除了病毒、药物、酒精等肝损害及胆道系统炎症、肿瘤等疾病，进一步查血清抗线粒体抗体阳性，抗线粒体抗体M2分型阳性，明确诊断原发性胆汁性肝硬化。予以熊去氧胆酸及甘草酸制剂治疗，半年后黄疸消退，病情好转。

本病肝组织病理特征是小胆管及毛细胆管非化脓性肉芽肿性炎性破坏，发病率在10-12/10万，70%以上为女性，多在更年期发病，部分患者同与其他免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征等并存。本病发现之初，患者多在出现黄疸、皮肤瘙痒等症状才就医，因此相当多的患者发现时已经进展为肝硬化，此阶段往往以肝内胆汁淤积及高脂血症为特点。近年来随着健康体检的普及，很多患者在体检时发现谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及球蛋白升高，进而深入检查自身抗体得到早期诊断，而此时患者并未发展到肝硬化，因此很多学者建议本病更名，以免误导患者。自身抗体中线粒体抗体（AMA）阳性是本病的特征，该抗体M2型相关性更大。AMA筛查阳性者，观察若干年后相当一部分人可发展为本病，因此对AMA筛查，可以帮助我们尽早发现可能会发展为该病的者，以尽早治疗改善预后。当前该病治疗用药主要为熊去氧胆酸（UDCA）,对改善症状缓解病情进展有较好疗效。对于皮质激素的应用存在争议，应用时要权衡利弊。对肝硬化肝功能严重失代偿患者，需要考虑肝移植。PBC患者应禁酒，包括各类含酒精饮料。饮食以低盐、低脂肪、少淀粉类、优质高蛋白为好，注意补充维生素D、E、K,忌食辛辣、油腻、生冷硬食物；避免应用损肝食物、药物及成分不明的保健品，同时注意调整心态，适度运动，避免劳累。

自身免疫性肝炎主要是肝实质细胞损伤表现为主，原发性胆汁性胆管炎则主要是以胆管系统损伤为主，但需要指出的是，约有10%患者二者同时存在，我们称之为重叠综合症。

3)原发性硬化性胆管炎（PSC），但多见于男性，占70%以上，其临床表现同PBC相似，发病率低，多数病人可伴发溃疡性结肠炎，病理上主要是大胆管硬化性炎症，约80%患者血中自身抗体pANCA阳性，而AMA阴性，此外还需要结合胆道镜或逆行胰胆管造影（ERCP）检查明确诊断，治疗和注意事项同PBC类同。

总之，自身免疫性肝病的病因和发病机制尚未完全清楚。目前倾向认为，在一定的遗传背景下，由不良生活习惯、劳累、病毒感染、药物等因素诱发。由于发病初期临床表现隐蔽，症状上类似于病毒性肝炎，诊断又较重依赖实验室检查，而尚未引起普遍重视，疾病常隐匿性进展，以致发展为肝硬化，甚至出现严重肝功能衰竭。为此，如在体检发现肝损害，则应及时配合专科医生进一步排查，并进行相关自身抗体的测定，必要时肝活检，早期诊断及时治疗非常重要，可以明显延缓疾病进展及改善生活质量。