胆囊切除术后系列问题之二
2018年07月21日 【健康号】 杨玉龙     阅读 8607

胆囊切除术后对人体的影响(2)


2、胆囊切除后的不良影响:症状复现,疗效欠佳。
胆囊切除后疗效满意者占60%-75%,尚有20%-30%疗效不满意,术后症状复现。国外学者分析1930例胆囊切除,术后约有36%仍有症状。国内报道术后症状复发为15%-38%。这些术后症状过去常称为‘胆囊术后综合征’。60年代后胆道造影技术的发展,如经皮经肝胆道穿刺造影(PTC),内窥镜胰胆管造影(ERCP)和测压的应用,找出许多胆囊切除术后综合征的原因。也有人认为:胆囊术后综合征不是一种独立疾病,而是胆囊以外存在其它病变及胆道功能紊乱的临床表现。
1)、胆囊以外并存其他疾病:国外学者经ERCP分析164例胆道术后综合征,其中120例有异常发现(占73%):包括胆道残余结石42例(26%),十二指肠乳头狭窄28例(17%),慢性胰腺炎15例(9%),胆管狭窄9例(5%),胰腺囊肿6例(4%),胰腺癌5例(3%),硬化性胆管炎3例(2%),胆囊管残石3例(2%),胆管癌2例(1%),胰腺分裂4例(2%),十二指肠溃疡2例(1%),其他3例(2%)。国内报道再次手术发现有胆道残石、胆囊管过长、胰头包块、十二指肠乳头狭窄、胆总管囊肿及神经纤维瘤等,经再次手术症状可缓解。
2)、胆道术后功能紊乱:经ERCP检查胆囊术后综合征,73%有阳性发现,27%无阳性发现,主要是胆道功能紊乱。有报道在胆囊术后综合征29例中有15例经ERCP测压发现2例(14%)乳头肌功能紊乱。胆囊切除后胆管压力改变,Oddi括约肌痉挛可引起胆总管扩张。有人认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用,胆道压力受Oddi括约肌影响。他在实验中发现,用吗啡注射动物,使Oddi括约肌收缩,然后测胆管压,胆囊存在时压力变化不大,胆囊切除者胆管压力明显增加。
3)、碱性返流性胃炎:胆汁返流可引起碱性返流性胃炎(胃大部切除后引起碱性返流性胃炎已为多数学者证实),胆囊切除术后也可出现碱性返流性胃炎,有学者在229例胆囊切除患者中发现52例(24%)有胆汁性胃炎。国内学者报告对203例胆囊切除术后有症状患者行纤维内窥镜检查,发现81例有胆汁性胃炎,占39.4%。正常人进食后胆囊收缩与胃十二指肠的分泌是有规律地同步进行,胆囊切除后胆汁持续不断进入肠道,空腹时缺乏食物和胃酸的中和,胆汁可在十二指肠淤积逆流入胃,胆酸可破坏胃粘膜屏障,胃内pH值升高,厌氧和需氧革兰氏阳性、阴性杆菌生长使胃粘膜充血、水肿、脆性增加,胃腺体萎缩及溃疡形成。有学者在患者胆囊切除6个月后对患者行胃液检查,发现液中胆汁酸含量明显增加,最低增加2倍,最高增加380倍,平均增加24倍。
3、胆囊切除与结肠癌的关系:近几年进行了在胆囊切除后结肠癌发生率升高的许多临床研究。有学者认为胆囊切除后结肠癌的危险性比正常人高出45倍。他在706例结肠癌病例回
顾分析中发现64例有胆囊切除史。还有学者分析4035例结肠镜检查中发现331例有胆囊切除史,并指出胆囊切除10年以上,60岁以上高龄患者比未切除胆囊患者的大肠腺瘤和癌的比例明显增加,腺瘤由21.8%增加到38.5%,腺癌从7.7%增加到17.8%。随访胆囊切除后10年以上的病例发现:女性结肠癌的发病率比一般女性高约70%,右半结肠癌的发生率比一般高2倍。
4、脂肪容耐量降低。胆囊术后,胆汁在进食后的消化期相对不足,影响脂肪的消化、吸收,消化不良易导致腹泻,吸收减少要导致脂溶性维生素缺乏。
5、对肝损害。胆囊切除后次级胆酸在肠道增多,所产生的石胆酸可经过肝肠循环吸收入肝,石胆酸对肝细胞具有一定毒性。
6、胆汁的成石性升高。有人指出,浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度高,胆固醇不易形成结石。胆囊切除后,胆盐池明显减小,肝胆管的胆汁酸较稀,对胆固醇的溶解能力也较低,易形成结石。
7、其它:由于手术普及,适应证宽,医源性损伤及并发症的机率亦增加。

  胆囊切除术应用了100多年,是一种有效的治疗手段,由于近代医学的发展,许多无症状结石的发现,对胆囊结石的检出率明显提高,手术率也相当高。但胆囊是一个功能器官,切除后可导致一些不良后果。因此必须慎重考虑胆囊切除的必要性和适应证,不能盲口扩大手术适应证。是否能找出一个既达到取石目的,又保存胆囊的方法,当前不少学者进行类似研究。如溶石、碎石、排石、中西医联合用药等,目前都取得一定效果。我们认为无功能的胆囊必须切除,如胆囊功能正常,成石可能性低的胆囊结石应予保留胆囊,除去结石和炎症。

本文选自林纬等,实用外科杂志第9卷第10期

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杨玉龙
主任医师/教授
上海市东方医院北院上...
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