经皮肾镜取石术（PCNL）就是经腰部皮肤至肾脏建立一条人工通道，通过此通道将肾镜置入肾脏，利用超声、激光、弹道等碎石工具，将肾结石击碎取出。PCNL是治疗肾结石及输尿管上段结石的一个重要手术方式，目前已大部分取代了传统的开放手术治疗。与开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；在碎石取石的同时，若发现肾脏感染，手术操作可随时停止、分期进行，即保持了肾内低压，又可减少败血症的发生；与ESWL配合治疗结石损伤小，效果佳；尤其对肾功能的影响较小。目前多采用第五代瑞士EMS超声弹道气压碎石清石系统进行操作。术前一般需行静脉肾盂造影、CT检查及三维重建了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏；同时需要积极治疗泌尿系感染，针对术前尿常规异常及发热患者，要长程足量使用敏感抗生素，以减少脓毒血症、感染性休克的发生。一旦发现脓肾，需先穿刺引流，控制感染后，Ⅱ期才能手术碎石，切记“结石要肾，而感染要命”这句名言，值得医患双方高度重视。此外，此手术风险很大对于老年高危患者、全身功能不能耐受手术、有出血性倾向的患者要慎之又慎。

既然是对付肾脏大结石的大杀器，利刃在手也存在杀敌一千，自损八百的高风险，最常见的合并症是出血，术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如出血严重，应立即停止手术，用气囊导管压迫，改Ⅱ期治疗，若术后出血较多需输血、保守无效者需行动脉造影检查，必要时行高选择性肾动脉栓塞或开放手术探查，甚至切除肾脏以防止失血危及生命。对于肾盂穿孔撕脱等损失，一般留置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流即可；稀释性低钠血症：可监测电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等处理。11肋间穿刺可能损伤胸膜，一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗，损伤肠管，保守治疗常有效，必要时需手术治疗。

下列示意图可以显示经皮肾镜碎石术是一个系统工程，程序比较复杂，需要医护人员的多方配合才可以顺利进行

PCNL术最常见的并发症是术中、术后的大出血，无论您是专家教授，还是普通医务人员，都无法超越这个时代医疗科技水平的发展，只要您做PCNL,您都无法保证不出血，为什么，看看下面这张体外演示图，一目了然，你就明白了

2016年06月手术患者，男性，36岁，泰州人，主诉双侧腰部酸胀数年余，伴血尿一月；数年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，一月前患者出现双侧腰酸加剧于当地医院检查KUB提示双肾结石，双侧输尿管结石，于当地医院行双侧输尿管镜下钬激光碎石处理了输尿管结石，由于肾脏结石较大呈鹿角状，手术风险较大，遂来我院求诊，患者来院时合并肉眼血尿，呈鲜红色，CT:左肾脏多发结石，右肾铸型结石，肾功能：Cr 186 umol/L；术前诊断：双肾结石 肾功能失代偿；尿液白细胞达3600/HP,持续抗感染一周后行右侧PCNL术。

患者因结石合并感染出现持续血尿，入院后提取尿液样本呈鲜红色

PCN标准通道下见右肾感染铸型结石巨大，充满肾盂

右肾感染铸型结石，质地脆，EMS超声碎石清石系统运行良好，超声碎石效果明显

右肾盂内梗阻的感染铸型结石被击碎吸出，彻底显露肾盂空间，并可见留置的内支架管妥善

术后伤口很小，但以医生的眼光来看，其实是表面微创，而内部创伤比较大。

结石分析报告提示为混合型结石

2016年10月手术患者，男性，43岁，人，右侧腰部酸胀数月余，B超、CT提示右肾结石约3.0*3.5*3.0cm大小，来我院就诊，KUB提示为右肾结石，海绵肾，术前尿常规提示白细胞达260/HP，术前常规给予抗生素抗感染治疗后行右侧PCNL术，术中HB下降4g，输血300ml，术后恢复良好，拔除内支架管前，予以ESWL以利于结石排出。

CT提示右肾肾盏见铸型高密度影，右肾结石

CT提示双肾髓质可见斑片状稍高密度影，提示双肾髓质海绵肾，右肾结石

KUB提示右肾结石呈铸型改变，且结石密度较高，考虑为含钙类结石

行右肾PCNL术治疗，结石质地硬，EMS超声碎石将大部分结石清除

术后可见右肾大部分结石被清除，上尿路梗阻解除

术后结石提示混合结石，感染性结石

2017年03月手术患者，男性，52岁，苏州人，主诉右侧腰部酸胀数月余，于当地医院检查KUB、CT提示右肾结石约3.0*3.0*3.0cm大小，来我院就诊，KUB提示为右肾结石，结合术前尿常规检测提示白细胞达800/HP，考虑合并尿路感染，术前常规给予抗生素抗感染治疗后行右侧PCNL术。

精准穿刺定位后，在导丝引导下顺利将经皮肾镜置入右肾盂，寻及结石，并可见预先留置的支架管

镜下可见右肾结石质地脆，予以EMS超声碎石

EMS超声碎石效果明显，顺利将结石清除，送结石分析

结石分析提示为草酸钙类结石

术后KUB提示肾造瘘管、内支架管留置妥善，未见明显残石

2017年06月手术患者，男性，62岁，苏州人，双侧腰酸数年，体检发现双肾多发结石两周，于当地医院检查KUB、CT提示右肾结石约4.0*3.5*3.0cm大小，左输尿管上段结石2.0cm左肾结石2.0cm，左肾重度积水，术前诊断为右肾铸型结石，左肾结石，左输尿管结石，左肾重度积水，肾功能不全，术前肌酐167umol/L，尿常规检测提示白细胞达1200/HP，常规给予抗生素抗感染治疗后先行左输尿管镜下钬激光碎石+左侧微通道经皮肾镜钬激光碎石+右输尿管内支架植入术，从而解除双侧尿路梗阻，保护肾功能，肌酐术后下降至98umol/L，一月后再次行右侧PCNL术。

CT提示右肾结石约4.0*3.5*3.0cm大小，左输尿管上段结石2.0cm左肾结石2.0cm，左肾重度积水，双侧肾实质萎缩              

由于输尿管结石梗阻时间太长，输尿管镜下可见增生的息肉已完全将结石包裹，并嵌顿输尿管引起完全性梗阻                  

将息肉清除，显露嵌顿的输尿管结石，予以钬激光碎石。

左侧微通道经皮肾穿刺后发现肾积水由于梗阻时间过长，尿液浑浊明显，如果发现有脓液就要考虑二期手术了

经皮肾镜顺行观察解除梗阻后的息肉的形态

微通道经皮肾镜钬激光碎石，并利用水压灌注将大部分结石清除

导丝引导下置入右输尿管内支架，可见右侧铸型结石已嵌入肾盂输尿管连接处，支架植入后可有效解除梗阻。

一个月后患者再次来院要求处理右侧铸型结石，术前做好输血抗感染准备后，行右肾标准通道经皮肾镜超声碎石术。

右侧PCNL术前KUB

右侧PCNL术后KUB：可见手术成功清除了大部分鹿角状结石恢复了集合系统的流出通道，术后结石分析为一水草酸钙和二水草酸钙、碳酸磷灰石等混合型结石，质地较硬，容易复发，患者还需进通过输尿管软硬镜、mpcnl、ESWL等综合治疗一步清石碎石，并服用抗生素以控制感染，同时需要调整饮食结构，多饮水，降低结石复发因素。

术中肾镜视野下可见右肾鹿角状铸型结石充满肾盂，梗阻明显

超声杆将大部分结石击碎吸出，并逐步腾空肾盂空间。

但是该患者结石很硬，碎石如同开矿一样进展缓慢，耗时一个多小时才清除结石总负荷的1/3

经过两小时才清除大部分肾盂空间得结石，显露出肾盂输尿管流出道。

随着接近结石的核心部分，结石硬度越来越强，碎石清石速度越来越慢，为加快清石速度，不得不采取最原始的方法将大的结石逐块夹出，这对主刀医生的耐心和体力提出很高要求，这类手术一般需要在2小时左右结束，随着手术时间的延长，心肺水肿，脑水肿，失血性休克，尿源性脓毒血症风险急剧增加，甚至危及生命。

第二次PCNL治疗，沿原有造瘘管通道进入集合系统清除残石

复查KUB可见效果明显，集合系统内结石负荷明显降低，梗阻已解除，患者虽然日后还需要结合震波碎石，运动排石，抗炎处理等综合治疗，就效果而言，目前疗效佳，密切随访中。

F8.5/12mPCNL治疗较小的肾结石，可以利用水流将粉碎的结石冲出，但肾盂内压较高，容易感染，应加强围手术期的抗感染治疗。

有些肾结石呈鹿角状深入输尿管，逆行输尿管置管无法顺利进入肾盂，只能通过引线拔除未到位的输尿管支架管，从经皮肾造瘘处顺行置管。

对于一些年轻医生来说不要将下面的一些脂肪颗粒、肾外组织、假道内壁组织误认为结石

一定需要沿着导丝寻找正确的经皮肾通道，方能进入肾盂肾盏等集合系统。

总之，经皮肾镜取石术（PCNL）相对于患者来说是一项收益很大，风险很高的手术，值得医患双方高度重视，尤其需要重视出血、感染、水吸收的高危因素的发生与发展。