原创 肺栓塞简介与治疗
2019年04月24日 【健康号】 段世彬

简介
肺栓塞(pulmonaryembolism)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。
诊断
肺栓塞没有典型的临床表现。最常见的呼吸困难、胸痛、咯血、低血压等极易与其他心肺疾病相混淆。因此仅凭临床症状和体征很难诊断肺栓塞。实验室检查血清乳酸脱氢酶、胆红素、纤维蛋白裂解产物升高。血淸谷草转氨酶正常。血气分析:PaO2下降。(A-a)DO2增大,PaCO2正常或降低,但20%以上患者的氧分压可完全正常。心电图PE时心电图的改变为一过性,可表现为肺塑P波,电轴右偏,右支阻滞,ST段非特异性变化,V1,T波深倒置及QⅢTⅢ等改变。QⅢTⅢ改变仅见于20%的患者,因此无QⅢTⅢ时不能排除DE。X线检查取决于栓寒的部位和栓子的大小。可表现为支气管选择改变,肺血流量减少,肺栓塞部位肺纹理减少,透光度增加,两侧肺纹理不对称。胸腔积液等非特异性改变,也吋见右下肺动脉段扩张。肺动脉段突出。肺动脉搏动增强。右心室扩大,上腔静脉和奇静脉增宽等表现。放射性核素扫描核素心室造影可检测心脏大小、两心室收缩与舒张功能等。肺灌注扫描呈肺段性缺损,结合典型病史可确诊。超声心动图是重要无创性客观评价心血管结构和功能的方法,可测量心室壁、室间隔厚度和心脏大血管腔径大小,或重复测量心肌收缩状态,有无节段性运动或普遍收缩幅度减低等,并可计算射血分数。超声多普勒技术能估测心瓣膜狭窄和关闭模式及其程度,同时也可了解舒张功能。测算心腔和肺动脉JFR。CT检查CT增强扫描是敏感性较高的诊断方法之一。肺动脉造影不但是最准确和可靠的PE诊断方法,而且还可通过导管直接捣碎。吸出巨大栓子,或通过导管注人溶栓药物。下肢深静脉检查肺栓塞的栓子大多数来自于深静脉,有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生肺栓塞,因此深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志。下肢深静脉的检查对诊断和防治PE十分重要,一侧小腿或大腿周径比另一侧长2cm有诊断意义,前者为胭静脉堵塞所致。后靳为髂股静脉堵塞所致。静脉造影:可淸楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉功能状态,但可引起过敏反应、疼痛及静脉炎加重甚至栓子脱落再次发生肺栓塞。因此。目前传统静脉造影巳少用;放射性核素静脉造影;血管超声多普勒检查;肢体阻抗容积图。
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鉴别诊断
肺栓塞的临床类型不一,需与其鉴别的疾病也不相同。以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病,以肺动脉高压和心脏病为主者,则易误诊为其他心脏疾病。临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心...
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相关检验
血清乳酸脱氢酶
血氧饱和度
二氧化碳总量
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治疗方案
虽然肺栓塞的血栓,部分甚至全部可自行溶解、消失,但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5~6倍,因此,一旦确定诊断,即应积极进行治疗,不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期,缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者,治疗主要包括阻断栓子来源,防止再栓塞,行肺动脉血栓内膜切除术,降低肺动脉压和改善心功能等方面。急性肺栓塞的治疗急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险,患者应收入ICU病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。一般处理:使患者安静、保暖、吸氧;为镇静、止痛,必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,静脉注射阿托品0.5~1.0mg,如不缓解可每1~4小时重复1次,也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射,1次//h,该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。抗休克:合并休克者给予多巴胺5~10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg·min)或去甲肾上腺上腺上腺素0.2~2.0μg(kg·min),迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>80mmHg,心脏指数>2.5L/(min·m2)及尿量>50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。改善呼吸:如并有支气管痉挛可应用氨茶碱二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10~20mg溶于5%~10%葡萄糖100~200ml内静脉滴注,既可解除支气管痉挛,又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。溶栓治疗:30年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的、英勇的、孤注一掷的最后治疗手段,需要巨大的人力、物力及财力支持。尽管在1977年和1978年美国食品药物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗,但直到20世纪80年代中期实际上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查,并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全、迅速、简便和更为有效。在美国,目前估计尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治疗,该疗法的不够普及可能是肺栓塞病死率长期不降的重要原因之一。我国在20世纪90年代逐渐开展了急性肺栓塞溶栓治疗,特别是经过1997~1999年“急性肺栓塞尿激尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”研究后,溶栓方法已趋向规范化。溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶,迅速裂解纤维蛋白,溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ,干扰血液凝血作用,增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合,发挥抗凝效应。常用的溶栓药有:链激酶(streptokinase,SK):是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白,与纤溶酶结合形成激活型复合物,使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性,至少6个月内不能再应用,作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。尿激酶(urokinase,VK):是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得,无抗原性,直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活原激活剂,rt-PA):是新型溶栓剂,用各种细胞系重组DNA技术生产,阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性,直接将纤溶酶原转变成纤溶酶,对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)。美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案是:1.链激酶负荷量25万U/30min,继10万U/h,持续24h滴注;2.尿激酶负荷量2000U/lb(磅)/10min(1磅=0.4536kg),继2000U/(1b·h),持续滴注12~24h;3.阿替普酶(rt-PA)100mg/2h,持续外周静脉滴注。1992年Goldhaber等比较了尿激酶负荷剂量100万U/10min,继300万U/2h静脉滴注方案与阿替普酶(rt-PA)100mg/2h静脉滴注方案,结果对急性肺栓塞的疗效与安全性方面两方案相似。国内“急性肺栓塞尿激尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”规定的溶栓方案是尿激酶2万U/(kg·2h),外周静脉滴注。某院溶栓方案尿激酶与上相同,阿替普酶(rt-PA)以体重多少为50~100mg/2h,外周静脉滴注。溶栓疗法的优点是:比单用肝素血块溶解得快;可迅速恢复肺血流和右心功能,减少并发休克大块肺栓塞的病死率;减少血压和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和复发率;加快小的外周血栓的溶解,改善运动血流动力学反应(图2)。急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是:大块肺栓塞(超过两个肺叶血管);不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者;并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者;有症状的肺栓塞。肺栓塞溶栓治疗的禁忌证:绝对禁忌证有:近期活动性胃肠道大出血;两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术;活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌证有:未控制的高血压(收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg);出血性糖尿病,包括合并严重肾病和肝病者;近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩;近期大小创伤、包括心肺复苏;感染性心内膜炎;妊娠;7.出血性视网膜病;心包炎;动脉瘤;左房血栓;潜在的出血性疾病。肺栓塞溶栓治疗的具体实施:溶栓前必须确定诊断,可用无创方法,如放射性核素肺灌注(或加通气)扫描及增强CT,必要时做肺动脉造影检查明确诊断。有时患者病情不允许搬动去做进一步检查或医院无必要的设备去确诊,此时主要依靠临床做出评估,最重要的是询问提示肺栓塞的症状,观察颈静脉,做下肢深静脉检查,结合心电图、X线胸片及动脉血气等改变,认真全面做床旁超声心动图检查(经胸和食管)去发现肺栓塞的直接与间接征象,并为排除需鉴别的疾病做出判断。急性肺栓塞最适宜的溶栓时间窗与急性心肌梗死不同,肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓,而不完全是保护肺组织,因肺组织有双重血运供给,并又可直接从肺泡摄氧,故肺组织缺氧坏死一般多不发生,即使发生也相对较轻。因此,只要血栓尚未机化均有血栓溶解的机会。应该说,发病后或复发后愈早溶栓效果愈好,最初溶栓时间限在5天以内,后来发现第6~14天溶栓也有一定疗效,故现已将肺栓塞的溶栓时间窗延长至14天。审慎考虑溶栓治疗的适应证与禁忌证,特别要仔细采集神经系统疾病史,如有无发作性右或左手无力,说话困难,头痛,视觉改变等和相关治疗史及其他禁忌证。溶栓前检验血型和备血,输血时要滤出库存血血块。溶栓前用一套管针做静脉穿刺,保留此静脉通道至溶栓结束后第2天,此间避免做静脉、动脉穿刺和有创检查。选择任一溶栓药均可,国内应用较多的是尿激酶。阿替普酶(rt-PA)的作用似略好于其他两种,但价格较贵。药物剂量通常按体重调节。一般经外周静脉给药,Verstraete等比较了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-PA)周围静脉与肺动脉内给药的结果,未发现肺动脉内给药比周围静脉给药更优越,两个用药途径的溶栓速度,出血及周身溶栓状态均相似。但在一些特殊情况,如有相对禁忌证或潜在出血的患者肺动脉内给药剂量较小可达到与周身大剂量给药相同的效果,出血的危险性也相对较小,但需做心导管检查,增加穿刺部位的出血。溶栓过程尽量减少患者搬动。与心肌梗死不同,肺栓塞溶栓过程不用肝素,溶栓药剂量固定,故不需监测部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纤维蛋白原水平或其他凝血指标。溶栓完成后应测APTT,如小于对照值2.0倍(或<80秒)开始应用肝素(不用负荷剂量),APTT维持在对照值的1.5~2.0倍,如大于2.0倍则每2~4小时测1次APTT,直至治疗范围再开始使用肝素。如不能及时测定APTT,可于溶栓结束后即刻给予肝素,再根据APTT调整剂量。溶栓疗法的疗效文献报道不一,“急性肺栓塞尿激尿激酶溶栓,栓复欣抗凝多中心临床试验”有肺灌注扫描和(或)肺动脉造影复查结果的101例患者应用了国产尿激酶,溶栓疗效为86.1%。

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