YouYou的宝宝顺利健康出院了，美好的世界又多了一家圆满。身为医者，为每个母亲保驾护航是我的工作之职责，安身之本分，但每次分享患者的喜悦，见证新生命的奇迹都让我那么情不自禁。就好像灿烂的阳光下总有那么一些些阴影，这次成功治疗的背后也有我的唏嘘和遗憾。在医学的世界里，也许正是美中不足给了我们反思的空间和前进的动力。

多次流产或无法怀孕的女性在胚胎试图植入子宫时，身体的免疫系统会出来阻止，或者在之后的妊娠期切断母体供给系统。当TNF-alpha细胞因子比例过高时，它会阻止胎盘细胞分裂。TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子同时会刺激血液凝集系统，这将导致切断毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给。多年以来，Beer博士治疗过成百上千的自然杀伤细胞或TNF-alpha细胞因子含量极高的不明原因无法生育、试管受精多次失败或多次流产的女性，炎症性免疫反应是要对怀孕时的许多并发症负责任的。例如，在子痫前期的母体，剧烈的炎症反应会损害胎盘及母体血管。导致随之而来的血液无法流经胚胎（减少正常水平的30%到50%），以致胎儿发育受阻或早产。在有限的血液和氧气供给下，对有些婴儿来说分娩过程会变得非常费力甚至会导致死产。对于大多数女性，一次好的怀孕检测标志着一次长而有压力的旅途结束了，另一次艰辛的旅程开始了。每一次血液检测或超声扫描既受欢迎也让人畏惧，超声波屏幕的仔细检查是非常受关注。只有当胎儿安全的在母亲身体里，这些女性才会庆祝，不再往坏的方面想。这就像在经历很多次失败后又成功受孕一样的感觉。    我希望会有那么神奇的一天我可以告诉我的患者，你和你的孩子会重见光明的，是有希望的，不过这样还是太不现实，有点自鸣得意。我治疗每个艰难受孕成功的患者所需的精力很大，要仔细观察她们的潜在危险，还要采取措施防止这些危险，如果问题没被及时发现或者治疗，那么孩子会经历子宫内生长受阻，流产，早产。我不想因为不足的跟踪照看而导致我解决了一对夫妇的问题后，又有一对无辜的孩子也这样。我经常担心自发免疫的怀孕女性下一步治疗会有差错，特别是之前有胎停史或试管受精失败的患者。
   在这九个月的时间里，我推荐给母亲和她们的孩子一系列的超声波和血液检测。一些医生不会在乎这些多余的检测，因为他们认为这些检测不会有助于治疗而且只要没被公认为出错，那么这些检测就是浪费钱。不幸的是，一些公认的普遍的不用担心的亚临床怀孕问题在免疫混乱问题上有不同影响。
   举例说，偏头痛，关节疼痛，皮肤变硬就是发炎的一些征兆，并且是警示。低的膜流体容量，绒毛膜下大量出血等，我会推荐我的病人接受IVIG治疗，这是OB不太常见的选择。
  当然，我不希望看到这种情况发生。这就是为什么我的免疫治疗很早开始。而且在第一次流产之前，夫妻双方必须开始家庭怀孕检查，在很多免疫激活的女性，在月经期结束后开始接受治疗已经太迟了。

对于2次以上中孕期妊娠失败或子痫前期的患者的治疗过程中，最近一年，共治疗31例，其中1例失败，成功30例。现对治疗中出现极度纠结的4例患者，进行病情分析，此总结，对我自己治疗此种患者过程中应该注意的意外情况是一个警示，对各位姐妹也是个交代和借鉴：

    病情介绍：

    患者1.Weiwei：两次：1.孕26停；2.孕30周子痫前期，死胎。其两次妊娠，均在孕20周开始出现胎儿不生长或生长缓慢，羊水过少，并脐血流持续升高并血流缺失，胎儿停止发育，致不良妊娠结局。本次治疗，孕前，后即开始，因其孕前ACA阳性，故进行抗磷脂综合征的治疗。孕15周后，因为检查ACA转阴性，胎儿生长正常，且B超显示胎儿大于孕周，脐血流及子宫A血流正常，故减药或停止部分药物治疗。但孕20周后，胎儿突然出现生长缓慢，立即加用相应药物，维持胎儿生长，胎儿出现生长基本正常，但孕28周后，胎儿在原来基础上又出现生长减慢，至孕30周时，胎儿28周大小，但胎儿的脐血流始终是正常的。表明:胎盘发挥了最大的作用。持续此治疗至孕33周，出现子痫前期，立即剖宫产分娩一1300g新生儿，发育正常，胎肺成熟。住新生儿科3周出院，一切正常。剖宫产手术后见：胎盘为正常孕妇的三分之一大小。没有进行胎盘病理化验。

对Weiwei治疗的经验教训：只注重了ACA的问题，却忽视了同种免疫的问题，但同种免疫的问题，却是无法检测的， TNF-alpha细胞因子比例过高，阻止了胎盘细胞的持续分裂，从而胎盘的继续形成出现障碍，形成一个小胎盘；并且孕20周后，由于已经减药或停药5周，原来的药物作用尽失，TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子也会刺激血液凝结系统。这会导致切断胎盘毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给,使这个本来就很小胎盘的功能也开始下降，这对于胎儿生长来说更是雪上加霜。当加用药物和改变治疗方案后，胎盘的作用恢复了，所以胎儿又正常生长了6-8周，而这个小的胎盘，却无法供应已经长大的胎儿，生长所需要的营养，而使孕28周后，胎儿生长再次缓慢。

试想一下：假如中间不减药，假如治疗更充分，也许她会和其它女士一样，使妊娠维持到孕34周以上，胎儿的体重大于2000g。其实薇的问题，还是有待于研究，如果像刚才我说的，整个孕期不停药或不断的加药治疗，即使在ACA转阴后，对同种免疫进行更充分的治疗，会不会就出现过度治疗呢？一切都是未知的。

但是单纯的抗磷脂综合征患者，比如患者“ 稞可”，她的β2 -糖蛋白-1高达400多，ACA与狼疮都极高，也就是用这个普通的方案，使连续两次重度子痫前期的她，这次妊娠，经治疗到了孕38周，孩子5.6斤。而她分娩时，β2 -糖蛋白-1还100多，整个孕期，没有任何纠结。谁知道呢？

患者2：LihongJ：病情和Wei相似，三次中孕期不良妊娠，包括一次子痫前期。LihongJ在整个孕期和Weiwei不同（Weiwei真的是太纠结了，她的情绪，曾经让我想放弃治疗胎停这个专业），她对于自己的胎儿和妊娠的治疗，极其自信，这种心态，也减少了TNF的产生。即使胎儿小于正常妊娠3周，她都不去纠结，认真按照我的方案进行，因为她的心态，也使我不去纠结，甚至忘记了她是中孕期出问题的孕妇。她是孕26周开始胎儿生长缓慢，改变方案后，胎儿生长恢复，致孕37周，分娩一2300g的正常新生儿。但她分娩后，胎盘做了病理报告：胎盘血栓形成和梗塞。也就是说：我们用了大量的肝素，丹参和阿司匹林，但还是没有完全阻止了胎盘的血栓和梗塞。经验教训：放平心态，一切随缘；但行好事，莫问前程；药量不足，后患必至。

患者3:YouYou：三次中孕，三次早孕。包括一次子痫前期。对于YouYou，是我经系统地治疗“中孕期胎停”以来，第一个失败者，由于她的失败，我不再为自己治疗“中孕胎停”和“妊高”的高成功率而沾沾自喜，她的那次失败，使我真正懂得一个道理：我治疗方案的高成功率，不是因为我的水平高，而是因为我治疗的病人量不足，病情复杂程度没有那么大而已。她前次（第6次）的失败，是我给她治疗的（孕26周，脐血流缺失，失败。她来找我就诊时，已经孕13周）。而因为这次的失败，群里的有些女士对我颇有微词并退群，原因就是失败了。其实，大家可能没有感觉到，这次失败，我这个主治医生的失落感，并不亚于患者本人。我是反复问自己：哪里出了问题？哪里做的不够，同样的病情，同样的方案，为什么她失败了？就是因为这个，我放弃了产科手术，因为我不想在给产妇剖宫产时，还在想着一个保胎患者失败的原因，这也是对手术患者的不负责任。所以，我主动放弃了已经30年的手术台，专心地治疗胎停和子痫前期。YouYou上次在潍坊引产后，大约1年，我主动联系她，想知道近况。她重拾信心后，又按我的方案进行备孕，我劝她去北、上、广，她没去；备孕成功后，我又劝她去上海，她还是没去，直接来了潍坊。她见到我的第一句话就是：“主任，别怕，我们这次会好的，上次是意外”。本来她就是个美人胚子，而且，每次进诊室，都是笑眯眯的，显得她更加美丽，即使有时结果不好，我都没见过她沮丧的表情。因为她平时就是血小板减少症，少于10万，所以整个孕期不敢用肝素和阿司匹林。治疗起来很棘手，有效的，便宜的药不敢用，只能用安卓。这次孕28周时，胎儿开始生长缓慢，试图用几天肝素，又因为血小板下降而停止。孕33+4周时，剖宫产一2.8斤的宝宝。现在已经满月，体重2000g,一切正常，美女一个，非常可爱。想想对YouYou的治疗，感觉就有一个治疗点有点问题，就是孕16周的蛋白，晚打了4周（因为唐筛时为高危，等无创DNA报告单耽误了时间）。

患者4:ShuminL：共六次，三次早孕，三次中孕。

对于ShuminL，每次想起来，我都感觉非常得愧疚，她每次来门诊，因为当时我没有自己的门诊，都是看产二科急诊，所以人多，她就帮助一拥而上的女士排队，帮我维持秩序（这种事情，我自己的同事都不会去做，甚至是最好的朋友）。她的理解、关心和善解人意，让我很感动，她是个人品很高的人。她的抗体是很明显，孕2个月来潍坊后，经过治疗，一切抗体转阴，血流正常，胎儿大小正常。我也是感觉不要给予过度治疗，14周就停了很多药物。她17周时感觉胎儿动的少了，来门诊听了胎心，是正常的，孕18周时感觉胎儿没长，她母亲说她肚子小了，就又来门诊听胎心，结果没有找到，立刻去B超，胎儿就停在当天，当时我是非常的疑惑，抗体转阴了，停减药几周，就胎停？而且胎儿和正常一样大小。考虑是胎儿的问题，但无创和羊水都证实，胎儿是正常的。流产后，胎盘病理报告：胎盘血栓，炎症和梗塞。还是同一个问题，药量不足，不全。停药过早，但是，抗体阴性了，是减药的指证，为什么还是血栓，炎症，梗塞？是自身抗体，掩盖了同种免疫抗体的存在，还是TNF快速地伤害了胎盘，致使胎儿停止生长？ShuminL又步入了备孕过程，期待着这次的成功。

我感觉，我在给ShuminL，YouYou，Weiwei，LihongL 的治疗过程中，从术后胎盘病理报告可见，凝血问题没有完全纠正，但如果不减药，就能基本解决；就是这个免疫排斥和胎盘细胞分裂问题没有解决，这也可能对有些患者，HCG生长正常，胎儿胎染正常，而总是没有胎心或有心后又胎停的原因的解释。这也就是我为什么要让抗体不太严重，而HLA阴性的人，尽量去做丈夫淋巴细胞免疫治疗的原因。遭受过这种精神创伤的女性不会表现出明显的自身免疫现象或者还处于自身免疫疾病发展的第一阶段。

有证据表明亚临床功能紊乱跟生育失败之间有直接的联系。对许多夫妇来说，他们悲痛的经验会被贴上“先天”来替代“未知”。 习惯性流产后母亲有10%到15%的几率产生新的抗体，这些抗体作用在婴儿细胞中的脂肪分子中，最终导致再次流产。这些抗体将把磷脂作为目标，属于II类免疫应答。因此，在一些情况下，女性的生殖问题可能越来越严重。妇女在怀孕时缺少HLA-G响应对生育是有很大风险的，这可以被视为与淋巴抗体察觉试验等同。这个实验决定对同伴的淋巴细胞是否产生足够的阻碍抗体。如果她的阻碍抗体水平很低，那么妇女的诱导的不充分HLA-G标记应答使怀孕的风险变大（免疫治疗）。对于确认携带有正常染色体胚胎的自发习惯性流产患者来说，LIT（男性血液白细胞的免疫）的作用使生育成功率从75%左右升高到接近100%。对那些有好几种免疫问题的，以前的资料显示，LIT与静脉免疫球蛋白G联合治疗是最有效的。

2013,14年治疗失败的部分女士，这次又妊娠后来到潍坊，我还在从她们上次的失败中汲取着教训，探索着更到位的方案，希望一切顺利。疾病的复杂性远远超出了现代医学的认知范围，宇宙浩广，真理深邃，我们所知不过浅表，我们所为不过模仿。但如果别出心裁，另辟蹊径，那是谁也挡不住的。说不定真的能另有发现，另见天地呢。

祝愿所有的坚强的女士都顺利圆母亲梦。

付锦华

2015.7书于潍坊