10 月 11 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，长沙市第三医院心血管内科张育民教授就《抗栓治疗与消化道损伤的预防处理》进行了分享。张教授指出，在抗栓治疗中，我们往往要关注其带来的另一面，即出血，而消化道是抗栓治疗最常见的并发出血部位，所占的比例最大。对于消化道损伤的预防和处理是临床医生应该重视和掌握的。

抗血小板药物致消化道损伤的特点

• 发生时间: 服药后 12 个月内为多发阶段，3 个月时达高峰。

• 与剂量的关系：在一定范围内，ASA 的抗血栓作用并不随剂量增加而增加。

• 与剂型的关系：尚无 ASA 泡腾片或肠溶片较平片明显降低消化道损伤危险证据。

• 与年龄的关系：老年患者是高危人群，年龄越大，危险越大。

• 与 HP 感染关系：HP 感染加重 ASA 的消化道损伤作用，开始长期治疗前，建议检测并根除 HP。

• 联合用药：抗血小板药物联合应用或与抗凝药物联用使上消化道出血的风险增加 2-7 倍。

损伤机制

阿司匹林致消化道损伤的机制

氯吡格雷致消化道损伤的机制

与阿司匹林不同，氯吡格雷并不直接损伤消化道粘膜

ACS 预防消化道出血的诊治策略

• 临床风险评估

• 选择合适的双抗时程

• 识别消化道损伤高危人群

• 抗栓治疗策略的调整

• 选择合适 PPI 进行防治

• 出血的非药物处理

1．临床风险评估

2011 ESCUA/NSTE-ACS 指南强调同时评估缺血与出血风险

• 缺血风险评估：继续强调 GRACE 评分作为评价缺血风险的有利工具（ⅠB）

• 出血风险评估：首次推荐 CRUSADE 评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（ⅠB）。CRUSADE 出血危险评分越高，患者的出血风险越高。CRUSADE>30 的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高 2～3 倍

2．选择合适的双抗时程

2017 年欧洲最新 DAPT 指南

（1）对行 PCI 的稳定性冠心病患者建议如下

• 植入支架者，无论支架类型，通常推荐 ASA＋氯吡格雷双抗 6 个月（I，A）

• 高出血风险者（PRECISE-DAPT ≥ 25），应考虑双抗 3 个月（Ⅱa，B）

• 药物球囊扩张者，应考虑 6 个月双抗治疗（Ⅱa，级）

• 能耐受 DAPT 未发生出血事件者、出血风险低而缺血风险高者，可考虑延长双抗 6～30 个月（Ⅱb，A）

• 担忧 3 个月双抗的安全性者，可考虑 1 个月双抗（Ⅱb，C）

（2）对行 PCI 的 ACS 患者建议如下

• 植入支架者，推荐在 ASA 基础上加用一种 P2Y12 抑制剂双抗12 个月，除非出血风险高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25）（I，A）

• 植入支架者，若出血风险高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25），可考虑在双抗 6 个月后停用 P2Y12 抑制剂（Ⅱa，B）

• 耐受双抗无出血事件者，可考虑延长双抗至 12 个月以上（Ⅱb，A）

ACS 特珠人群抗血小板治疗的中国专家建议

对近期消化道出血病史患者抗血小板治疗的临床推荐如下

• 具有高危消化道出血风险的 ACS 者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者 NSAIDs 等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林 DAPT 基础上服用 PPI。

• 既往有消化道出血史的 ACS 患者进行抗血小板治疗时应联合应用 PPI 3～6 个月，其后可考虑继续或间断服用 PPI。

• DAPT 期间发生消化道出血的患者，如必须停用一种抗血小板药物，则首先停用阿司匹林，必要时停用两种抗血小板药物。病情稳定后，3～5 天恢复氯吡格雷，5～7 天后恢复阿司匹林。

• 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，出血稳定后，可换用氯吡格雷维持治疗。必要时可联用 PPI，首选泮托拉唑，其次为埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑。