正  文
原发性手汗症（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近20年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但ETS术后术后代偿性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）发生率高达90%以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治CH是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对CH的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度CH的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国20年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新2011年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗2021年版指南，使ETS在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。

1  定义及分类
PPH是原发性多汗症（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focalhyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。

2  流行病学特点
2004年美国多汗症的发病率为2.8%[1]，近年上升为4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007年笔者的团队首次报道对福州市20所大中学校12803名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为4.59%，其中重度手汗症的发病率为0.12%[3]。第二次报道是2015年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的25个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查73256人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，内地1.53%，家族史25.4%[4]。

3  发病机制
关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体α7亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为PPH发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。

4  遗传学特征
许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个PPH遗传资源库，已完成收集和整理40个手汗症家系、425份散发病例的血样标本、1000例胸交感神经组织标本及800份PPH腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于2015年报道[8]通过对其中一个PPH大家系PPH-02进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将PPH致病基因定位于染色体2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之间最小间隔为5.94Mb的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。

5  临床表现
临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发3种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。

6  临床诊断和分级[6,9]
6.1  诊断要点
本指南制定的病史采集见表1。

表1手汗症病史资料采集要点

6.2  诊断标准
本指南制定的诊断标准见表2。

表2手汗症诊断标准
无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上，并符合以下条件的两项者即可确诊

6.3  诊断分级
本指南制定的手汗分级标准见表3。

表3手汗症诊断分级

7  手术适应证和禁忌证
7.1  一般手术适应证
（1）15～50岁是ETS的手术最佳年龄，14岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。

（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。

（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。

（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有3种：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窝；③手掌+腋窝。还有3种也比较常见：④手掌+头面；⑤手掌+头面+足底；⑥手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述6种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。

7.2  相对手术禁忌证
（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至100次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如ETS附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加ETS手术。

7.3  绝对手术禁忌证
（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度CH的高危患者。①对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。②手掌多汗除了上述6种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③对代偿性多汗不理解、不接受者。

8  手汗症的微创外科治疗
8.1  手术治疗机制
调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸1神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。

8.2  手术前准备
常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。

8.3  手术方法
（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第3肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第3或第4肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。

必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认T2的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范R（肋骨）取代T（神经），如R3或R4切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术sympathectomy，交感神经切断术sympathicotomy或sympathotomy[11]。

8.4  术式与切断平面
目前ETS手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3或R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断R2。本指南推荐的手术方式见表4。

表4各种局限性多汗症及相应术式


8.5  并发症及处理
ETS是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下4种。

（1）术中出血术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自Trocar进胸处的出血。在切断右侧R4时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到1例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约2000mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。

（2）心脏骤停非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施ETS时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。


（3）乳糜胸较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot等[14]报道2例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。

（4）霍纳综合征表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于1%。预防措施是：①星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；②电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。

8.6  麻醉、切口和术式的选择与评价
8.6.1  麻醉
由于ETS手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。

8.6.2  切口
切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。（转载部分内容）