随着人们生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升。肝转移是结直肠癌患者死亡的最主要原因之一，统计发现，超过60%的结直肠癌患者最终由肝转移导致死亡。当前，结直肠癌肝转移的治疗方法众多，但肝切除是唯一有可能治愈的手段。文献报道，未手术也未化疗的肝转移患者5年生存率为0%，而彻底手术切除肝转移的患者，5年生存可达35%-58%。笔者所在单位2000-2014年接受手术切除的1100多例结直肠癌肝转移患者，术后5年生存率52%，达到国际先进水平。随着结直肠癌药物治疗和手术技术的进步，笔者所在单位肝转移的手术切除率和患者生存近年来得到了进一步提高。现就患者经常关心的问题，作简要解答：

 一、哪些肝转移患者可以接受手术切除？ 

随着医学的进步，结直肠癌肝转移手术适应证不断扩展。以往所要求的肝转移灶数目<4个、手术切缘>1 cm等限制条件已不复存在。目前，无论肝转移的大小、数目、分布和手术切缘等情况如何，只要肝转移灶能获得完整（R0）切除，且余肝体积和功能足够，就推荐手术切除治疗。笔者所在团队，曾为多位患者彻底切除10多个肝转移灶，虽然手术耗时复杂，但患者生存率得到了显著提高。 此外，外科新技术进一步提高肝转移获得手术切除的可能性。如：1、肝切除术联合术中射频消融；2、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。笔者所在团队曾成功实施了亚洲首例的ALPPS术，累计例数在全国名列前茅，积累了大量的经验。

二、肝转移切除之前一定要先化疗吗？ 

肝转移手术切除之前是否需要化疗，这一点需区别对待：1、对于肝转移灶可切除、低复发风险病人，推荐直接手术切除肝转移；对这些患者进行术前的化疗或者化疗联合靶向治疗并不能进一步延长生存期。2、对可切除、高复发风险者，术前化疗是否能够带来生存获益，目前仍存在争议。考虑到肝功能未受化疗损害时实施肝切除手术更安全、余肝再生能力更强，并且部分患者对化疗不敏感，笔者认为还是以直接手术为主。3、对初始不可切除的肝转移患者，应该全身化疗或联合靶向治疗。通过有效的化疗/靶向，有望缩小肿瘤（有效率可达60%左右），争取手术切除机会；术前化疗一般进行<6个周期即应评估效果，对于肿瘤缩小、有机会切除者，应该及时行肝切除手术。  

三、肝转移切除之后还需要进行化疗吗？ 

术后化疗是结直肠癌肝转移患者术后主要的辅助治疗手段，能明显改善患者的预后。术后的化疗方案的制定取决于多个因素，包括患者的化疗病史、缓解率、基因突变情况以及与方案相关的安全或毒性问题，需要因人而异。  

四、肝和肺同时有转移的患者是否应该手术切除？ 

肺转移是最常见的结直肠癌的肝脏之外的转移。与肝转移相比，肺转移的进展较缓慢，预后明显好于肝转移。有效的化疗/靶向治疗可使肺转移获得长期疾病控制。对于结直肠癌同时性肝肺转移的患者，切除肝肺所有转移灶无疑是预后最好的；但是，即使是切除肝转移而肺转移无法切除的患者，预后也明显好于肝肺病灶均未切除仅做化疗的患者。因此，对于同时性肝肺转移的患者，尽管肺转移可能无法切除，但肝转移还是应该争取切除。  

五、肝转移手术切除的效果究竟如何？ 

以手术为主的根治性切除能够显著延长这部分病人的生存时间，文献报道的手术切除后5 年存活率最高可达58%。全球最大（病例数>24000例）的结直肠癌肝转移登记网站（www.livermetsurvey.org）2015 年的数据显示，手术切除以及无法手术切除的病人5年存活率分别为42%和9%，10年总存活率分别为25%和4%。因此，获得肝转移的可切除性，结直肠癌肝转移患者的核心目标。大量病例分析发现，肝转移灶数量多、原发肿瘤淋巴结转移、术前CEA水平高和转移灶直径较大、肝转移发生时间短（<12月），肝转移切除术的疗效较差。  

六、肝转移切除术后复发者还可以进行第二次肝转移切除手术吗？ 

尽管结直肠癌肝转移术后可以获得较高的5 年生存率，但即使完全切除（R0）后，仍有60%患者术后复发，而肝内复发是最常见的复发形式之一。因此，肝内复发病灶的早期发现是术后随访的重要环节，推荐这些患者在结束辅助治疗的最初2年内每3-6个月行胸、腹、盆腔MRI或CT增强扫描1次，然后每6-12个月1次，共5年。一旦发现肝转移的复发，在条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。多次肝切除仍然能显著延长患者的生存期。  

七、完全不可切除的肝转移应该如何治疗？ 

通过内外科等多学科评估不可切除且没有转化治疗的机会时，一般来说应该按晚期的结直肠癌进行处理。通常利用5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向治疗等药物制定全身化疗联合分子靶向治疗的方案。