转自《国际循环》

编者按

根据国内外指南，对于慢性心衰患者，β受体阻滞剂是基石治疗之一。心室重构贯穿心衰发生发展的始终。2016 ESC急慢性心衰指南、2017 ACC/AHA/HFRS心衰指南以及2018中国心衰指南均提倡对心衰早期干预，推荐应用β受体阻滞剂。那么，对于无症状左室收缩功能障碍（LVSD）患者，应何时启动β受体阻滞剂治疗？如何看待其应用剂量问题？在心衰合并糖尿病患者中，应如何应用β受体阻滞剂？围绕这些问题，本刊特邀北京大学第一医院丁文惠教授、北京医院王华教授和北京大学人民医院刘靖教授进行了精彩对话。

早期应用β受体阻滞剂治疗无症状LVSD，预防症状性心衰发生

王华教授：心衰的防控重在预防。指南推荐早期应用β受体阻滞剂治疗无症状LVSD患者，这是因为心室重构是引起心衰发生和发展的关键因素，而心室重构的病理生理机制是神经内分泌系统的激活，应用β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，逆转心室重构，从而改善预后。有研究显示，对于心肌梗死后无心衰症状的LVSD患者，应用β受体阻滞剂可改善预后。因此，无症状LVSD患者应用β受体阻滞剂能够改善预后，延缓症状性心衰发生。

从2018中国心衰指南看β受体阻滞剂的应用时机

丁文惠教授：2018中国心衰指南推荐，病情相对稳定的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。关于β受体阻滞剂的应用时机，新指南也作了详细说明。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。过去强调在干体重时方可加用小剂量β受体阻滞剂，目前建议轻度淤血患者也可应用，但有一定风险，需要在密切观察下小剂量逐渐滴定。β受体阻滞剂的剂量滴定需个体化，逐渐滴定到患者最大耐受剂量或靶剂量才能使其获益，改善预后，减少死亡。

无症状LVSD患者足量、长期应用β受体阻滞剂获益更大

王华教授：目前，对于无症状LVSD患者，β受体阻滞剂使用剂量的相关证据仍不够充分。研究显示，β受体阻滞剂通过抑制交感神经激活可逆转心室重构，带来射血分数的改善是能够带来更大获益的。2018中国心衰指南推荐，病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。β受体阻滞剂应从小剂量起始，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。因此，参照指南对于HFrEF患者的剂量推荐，对于无症状LVSD患者应用β受体阻滞剂可根据临床实际情况，尽量达到患者的最大耐受剂量，进而使患者获益更大化。 

β受体阻滞剂在心衰合并糖尿病患者中的应用

刘靖教授：不同专业的临床医生可能对于β受体阻滞剂在心衰合并糖尿病患者中的应用有一定分歧。内分泌尤其是糖尿病医生可能特别顾虑对血糖、血脂的影响以及对低血糖的掩盖。但是，从证据角度考虑，糖尿病尤其是合并心衰、冠心病的特定人群，使用β受体阻滞剂治疗的获益非常确切。因此，只要没有绝对禁忌证，糖尿病合并心衰和冠心病患者应优先考虑使用，可带来心衰复发事件及包括死亡在内的复合终点事件的下降，这方面证据非常充分。患者应该在严密监测血糖的前提下，合理充分应用β受体阻滞剂。另外，高选择性β受体阻滞剂带来的血糖及脂代谢紊乱风险相对较低。高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔在糖尿病人群中开展过相关研究和亚组分析，结果发现其可带来确切获益。 

心衰综合管理需早期干预：未病先防，β受体阻滞剂先行

王华教授在学术报告中总结指出，心衰的全程干预和治疗十分重要，指南推荐在心衰早期即无症状LVSD阶段就对心室重构予以干预（图1）。使用β受体阻滞剂干预无症状LVSD可逆转心室重构，改善临床结局，且应达到目标剂量或最大耐受剂量。研究表明，β受体阻滞剂在LVEF<40%和LVEF 40%~50%的心衰患者中显著降低全因死亡率（图2）。高选择性β1受体阻滞剂能够改善患者治疗的依从性和耐受性，可对糖尿病患者提供心脏保护。研究发现，比索洛尔不影响2型糖尿病合并心衰患者的血糖、血脂水平和肾功能，还可显著降低糖尿病合并心衰患者的5年死亡率。

图1. 心衰分级与LVSD

图2. β受体阻滞剂在LVEF<40%和LVEF 40%~50%的心衰患者中显著降低全因死亡率

转自《国际循环》

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