（附76例临床分析）

     王贵阳，李可为，李甫，修鹏，张晞文，季福，王坚，施维锦

（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海，200127）

作者简介：王贵阳 （1988--)  研究生在读，肝胆胰外科方向。上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

通讯作者：李可为，副教授，硕士生导师。E-mail：keweipig@126.com

 Department of General Surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University  School of  Medicine，Shanghai 200127，China   

【摘要】目的：比较胆总管探查术后一期缝合与T管引流的手术疗效。方法： 回顾性分析2011年1月～2012年8月本院施行的76例腹腔镜下胆总管探查取石术的临床资料。结果：成功71例（T管引流32例，一期缝合39例）中转开腹5例。术后胆漏7例，胆管炎4例，残余结石2例，肠穿孔1例，MODS1例，电解质紊乱5例，伤口感染2例，死亡0例。 结论：腹腔镜胆管探查术后一期缝合的疗效与T管引流疗效差异不明显，在合适的适应证下应作为治疗的首选。    

【关键词】 腹腔镜胆总管探查术；一期缝合；T管引流 

 中图分类号：  R 657.4      文献标识码：A 

       Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct 

                       exploration（a report of 76 cases）

           WANG Gui-yang，LI Ke-wei，LI Fu，XIU Peng，ZHANG Xi-wen，JI Fu，

、               WANG Jian，  SHI Wei-jin

【Abstract】Objective：To analyse the effects of primary closure and T- tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE).Methods：The clinical data of 76 patients who underwent laparoscopic common bile duct exploration from Jan. 2011 to Aug.2012were retrospectively analyzed.Results:The surgery was successfully performed in 71 cases, 5 cases were converted to laparotomy. The postoperative complications consisted of biliary fistula (n =7),cholangitis（n=4）,residual bile duct calculi (n =2), intestinal perforation(n=1),muitiple organ dysfunction syndrome(n=1), electrolytes disorder(n=5), incision infection (n =2),no mortality.Conclusions：The difference between primary closure and T-tube driange following Laparoscopic common bile duct exploration is not obvious. In the appropriate indications, primary closure should be the first choice of treatment.

【Key words】laparoscopic common bile duct exploration;

Primary closure; T-tube driange

     腹腔镜胆管探查术由于其恢复快，疗效确定且能保留Oddis括约肌功能而被逐渐推广，但是否可一期缝合尚存在争议。本研究回顾本院2011年1月至2012年8月采用腹腔镜治疗的76例胆囊结石合并胆总管结石的患者临床资料，比较分析腹腔镜胆道探查后一期缝合与T管留置的疗效，探讨手术的适应症及并发症的防治，以期为临床治疗方案的选择提供依据。

1、资料与方法

1.1. 临床资料 

本研究76例患者，术前均经B超、CT、MRCP联合检查诊断胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。术前2例因急性胆囊炎发作合并胆囊积液行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD），1例因急性胆管炎行内镜下胆管内支撑引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD），术时急性炎症已经消退；合并有腹部手术史10例（l阑尾切除术2例，疝修补术2例，疝气修补术+阑尾切除术1例，疝气+阑尾切除术+睾丸切除术1例，保胆取石术1例，子宫肌瘤切除1例，剖腹产1例，左半结肠切除术1例）；合并高血压19例（T管组11例，缝合组8例），术前血压控制在140/90mmhg以内；合并糖尿病6例（T管组3例，缝合组3例）；7例合并有心脏病史，术前心功能I~II级；ASA（American Society of Anesthesiologists ,ASA）评分I~III级。71例患者术前一般情况如表1示，术前相关检查指标如表2示。

表1：术前一般情况   

组别

T管组

    (n=32)

  缝合组

   (n=39)

P值

年龄（y)

61.15±14.63

61.67±13.67

>0.05

男/女

17/15

20/21

>0.05

腹痛n（%）

25/(78.13%)

35/(89.74%)

>0.05

黄疸n（%）

14/(43.75%)

13/(33.33%)

>0.05

发热n（%）

4/（12.50%）

3/(7.69%)

>0.05

腹部手术史n（%）

4/（12.50%）

6/（15.38%）

>0.05

注：平均数±标准差形式：±S；中位数形式：M。 P**<0.05，统计学差异有意义。

表2：术前检查指标

组别

T管组

（n=32）

缝合组

（n=39）

P值

ALT(IU/L)

M=35.00

M=23.00

>0.05

AST(U/L)

M=37.50

M=21.00

>0.05

DBIL(umol/L)

M=7.30

M=4.60

<0.05

TBIL(umol/L)

M=15.55

M=13.00

>0.05

胆总管平均直径（mm）

M=12.00

M=10.00

>0.05

1.2  干预方法

   术前均拟行腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜探查术，四个trocar分别于脐上缘（12mm）、右腋前线平脐（5mm）、剑突下（12mm）和右锁骨中线肋缘下两指（5mm）戳入。镜下手术视野充分暴露后，解剖Calot三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别用Hem-lok或钛夹夹闭，暂不予以切断，利用胆囊的牵拉作用尽量使胆总管充分暴露。胆总管前壁纵行切开1.0-1.2cm。通过剑突下trocar置入胆道镜探查，用取石篮取出胆总管结石，如遇结石嵌顿较紧，可用取石钳从剑突下切口探入，夹取嵌顿结石或用碎石仪粉碎后取出。探查结束后一期缝合组以4-0可吸收缝线间断或连续缝合；T管引流组T管置入后用4-0可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管自右上腹戳孔引出。断离胆囊管及胆囊动脉后将胆囊从胆囊床上剥离。于Winsdow孔处置负压引流管1-2根，可从右腋前线平脐和右锁骨中线肋缘下戳孔处引出。T管组术后1周T管造影并夹管，术后6-8周拔除。术后通过门诊随访、电话回访及网络平台随访。截至目前随访时间1月-19月。

1.3 数据处理   

数据采用SAS8.0软件包分析，计量资料（组间数据）比较采用秩和检验，计数资料（率及构成比）比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

  成功71例，其中T管引流32例，一期缝合39例，中转开腹5例，1例左肝增大明显，完全遮盖肝外胆管，手术操作视野难以暴露；1例右上腹大网膜、胃窦包裹性粘连，分离困难胆囊难以探及；Mirrizzi综合征II型2例；1例合并肝内胆管结石，一直径2.0cm大小结石嵌顿于肝内胆管镜下难以取出 。术后胆漏7例（缝合组6例，T管组1例），通过抗感染对症治疗，积极保持引流通畅后均治愈，其中1例合并胸腔积液在B超定位下穿刺留置引流，3d后拔管,1例通过置入胆道支架行内引流控制胆漏；术后胆管炎4例经抗炎治疗均于一周内治愈。2例（缝合组1例，T管组1例）因残余结石分别于术后5月、1月再次入院，缝合组1例经ERCP顺利取出，T管组1例术后2月窦道未形成，T管拔出致胆漏，经ERCP置入胆道塑料支架减压引流控制胆漏，结石暂未予处理，目前仍随访中，效果良好；1例结肠肝曲穿孔，术后第5日行修补术，术后第22天顺利出院；1例术后出现心、肺、肾等多脏器功能不全，转入ICU治疗，病情平稳后于术后69天出院；术后T管组低钾3例，低钠1例，缝合组低钾1例，予以补液纠正；2例合并伤口感染，经换药治疗后均痊愈。术后会恢复情况及并发症情况的描述及比较分别如表3和表4所示。

表3：术后恢复情况

组别

T管组 （n=32）

缝合组 （n=39）

P值

手术时间（min）

M=100

M=100

>0.05

总住院时间（d）

M=11.00

M=10.00

>0.05

术后住院时间（d）

M=7.00

M=6.00

>0.05

开始流质时间（d）

M=2.00

M=3.00

>0.05

负压引流时间（d）

M=5.00

M=4.00

0.0009**

总费用（元）

M=21796.29

M=18563.56

0.0046**

表4:：术后并发症情况

组别

T管组

（n=32）

缝合组

（n=39）

P值

胆漏n/（%）

1/(3.13%)

6/（15.38%）

>0.05

胆管炎n/（%）

3(/9.37%)

1/（2.56%）

>0.05

残余结石n/（%）

1/(3.13%)

1/（2.56%）

>0.05

肠穿孔n/（%）

1/(3.13%)

1/（2.56%）

>0.05

水电解质紊乱n/（%）

4/(12.50%)

1/（2.56%）

>0.05

伤口感染n/（%）

1/(3.13%)

1/（2.56%）

>0.05

3、 讨论

对于胆总管探查术后一期缝合与T管引流的疗效比较，从本研究统计的数据分析来看，除术后负压引流时间、治疗费用差异有明显统计学意义外，其余各项指标的差异均无统计学意义，这说明胆总管探查术后一期缝合是安全可行的。一期缝合与T管引流都有各自的优缺点，但具体的治疗还需要结合实际情况，下面结合本组研究对于术式的合理选择及主要相关并发症的防治加以探讨。     

3.1术式的选择

   无论是一期缝合还是T管留置，除术前明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石、胆总管直径≥8mm外，均应排除以下禁忌：①合并基础疾病多，难以耐受麻醉及手术。②组织粘连极为严重，镜下分离困难，解剖结构难以辨清，手术区域解剖无法暴露。③合并肝内胆管结石。④合并肝内外胆管狭窄，需行胆管重建整形。⑤合并急性胰腺炎或重症胆管炎。⑥Mirrizzi综合征III-IV型。⑦合并严重内瘘。本研究中1例术后5日因肠穿孔再次手术行修补术；1例曾行结肠癌根治术腹腔粘连极为严重，术中分离操作极为困难，最后也成功实施胆总管探查一期缝合术，术后恢复顺利；所以，治疗方案的选择应根据病情和操作者技术能力而定，对于目前条件下腔镜难以完成的病例应及时中转开腹。

3.1.1 一期缝合：1、优势：①避免T管长期留置及拔除所带来的一系列并发症。②患者生理创伤小，恢复快，住院时间明显缩短，经济负担减少。③治疗周期从6周减至1周，避免带管的心理压力，生活质量明显改善。2、缺点：①由于缺乏T管的引流及支撑作用，理论上可能会增加术后胆漏和胆道狭窄的发生。② 限制了术后胆道并发症经T管探查处理这一路径。 3、一期缝合应尽量满足下列条件：①胆总管直径≥8mm，以便留有足够的操作空间及防止胆管狭窄；②术中胆道镜或胆道造影确定无残余结石，十二指肠乳头舒缩功能良好，胆管下端通畅；③胆管壁无明显水肿、出血、粘膜糜烂。

 3.1.2  T管留置：1、优势：①T管留置有引流减压，支撑胆道作用；②预防胆漏、胆道狭窄发生可能；③为术后胆道造影及残余结石的探查提供途径。2、缺点：①胆汁流失量大，易致水电解质紊乱；②T管的逆行感染；③消化功能受影响恢复慢；④T管拔除后出现窦道愈合不全及胆汁性腹膜炎可能；3、如遇下列情况需考虑留置T管：①胆总管多发结石同时伴泥沙样结石，结石一次性取净困难或估计残余结石可能性大；②胆管壁炎症重或胆管下端不通畅，或中重度黄疸。

3.2主要并发症的防治

3.2.1胆漏:本研究判定标准参照文献[1 ,2]制定：①腹腔引流液中胆汁引流量>100ml/24h；②术后出现急性腹膜炎症，同时B超下见膈下积液或腹腔积液并经穿刺证实为胆汁。胆漏是胆总管探查术后常见的并发症, 本组发生率8.45%，缝合组5例均通过引流并结合禁食、应用生长抑素于术后4~7天内治愈，引流组1例通过ERBD控制，效果良好。统计结果显示两组胆漏发生率的差别没有统计学意义。预防：①术中仔细分离，避免因解剖变异所造成的胆道误伤；②减少胆总管和胆囊管的电切，降低边缘坏死导致胆漏的风险；③胆囊管断离前确保已完全夹闭，避免残端渗漏；④如胆囊床剥离较深及迷走胆管漏可能性较大，应预防性留置引流；⑤选择合适材料，把握合适的边距和针距。我们缝合的材料是4-0的带针可吸收缝线，缝合边距0.5mm，针距2.0~2.5mm；⑥注意负压引流液的性状，如有异常及早处理。目前腔镜术后胆漏发生处理的方式主要有：① ERBD或ENBD（endoscopic nasobiliary drainage，内镜鼻胆管引流术），通过支撑引流，减少胆汁渗漏，促进胆漏部位愈合。对于复杂性的胆漏，部分学者认为可考虑暂时性植入完全覆膜自膨式金属支架支撑引流，疗效较为肯定且支架表面有聚四氟乙烯等物质覆盖理论上可以避免因胆管黏膜增生嵌入支架网孔而难以取出[3,4]；②如伴有膈下积液或腹腔积液量较多时应结合B超或CT定位穿刺引流；③直接行腹腔镜下探查结合胆道造影，明确胆漏原因，予以再次缝扎、夹闭、留置引流等相应处理[5]；④对于引流效果不佳，病情加重，合并肝外胆管严重损伤可能的患者应及时剖腹探查。

3..2.2残余结石

 部分文献报道腹腔镜胆总管探查术后残余结石率在2.6%~8.0%[2,6,7]。本研究中残余结石率2.82%，发生原因未能明确，统计结果显示一期缝合与T管引流两组残余结石发生率差异无明显统计学意义。缝合组1 例经ERCP顺利取出，T管组1例因T管滑脱合并有胆漏，置入胆道支架引流，结石暂未取出。预防：①术前应常规利用B超、MRCP充分评估，制定准确的取石方案;②多发结石伴泥沙样结石，估计一次难以取尽的情况下应预防性留置T管；③术中利用胆道镜、胆道造影明确有无残余结石；④拔除T管前行胆道造影明确胆管情况。治疗：T管留置者，可在胆道镜下通过窦道探查取石，文献报道胆道镜联合钬激光碎石取尽率高达97.3%，且操作时间短、并发症低[8]；一期缝合者可通过ERCP取石，经十二指肠镜胆总管取石已成为治疗胆总管残余结石的金标准，有效率可达96.55%[9,10]。

3.2.4胆管狭窄   

本组研究中没有胆管狭窄发生，文献报道腔镜术后胆管狭窄发生率0.2%~0.5%[11]。其原因可能有以下几点：①结石反复刺激或胆道感染所致炎性狭窄；②胆道误伤及电灼伤后，胆管壁瘢痕增生或挛缩性狭窄。另外，还要尽量避免因胆总管基础直径偏细或缝合不当所致狭窄的发生。在初期研究中[12]，我们将胆总管直径适应标准定大于10mm以上，现将标准放宽至胆总管直径≥8mm，狭窄发生率未见增加。腹腔镜胆总管探查术后的胆管狭窄的治疗主要有内镜介入和手术治疗两种方式。目前，80%以上胆管狭窄可以通过内镜解决而避免再次手术治疗[11]，内镜介入由于其安全有效性被推为胆管狭窄的首选[13]，主要有经口和经皮经肝两种途径。前者包括球囊扩张、支架支撑引流等；后者因创伤性较大，多用于不适合经口途径者，Kocher[14]等报道的经皮球囊扩张联合置管引流治疗胆管狭窄的治愈率可达94%。对于内镜治疗效果不佳或内镜治疗失败且病情加重的的病例应及时转手术治疗，目前广泛应用的修复术式是肝管空肠Roux-en-Y吻合术[15]。

参考文献：

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