2019创伤性休克急救复苏创新技术临床应用中国专家共识
2019年02月19日 【健康号】 曾海

创伤性休克是严重威胁人类生命健康的一种急 症,是创伤因素造成的有效循环血容量减少,引起细胞 缺氧,进而导致多脏器功能不全或衰竭的一种综合征。

 创伤性休克是严重威胁人类生命健康的一种急 症,是创伤因素造成的有效循环血容量减少,引起细胞 缺氧,进而导致多脏器功能不全或衰竭的一种综合征。 高渗晶胶复合液可通过渗透压梯度将肿胀细胞的细胞 内液和组织间液转移至血管内,以自体输液的形式快 速主动扩充血容量,霍姆复合液作为其典型代表,具有 用量少、起效快,且不增加机体负荷等特点而被应用于 创伤性休克的临床治疗。创伤导致的呼吸心搏骤停不 同于非创伤原因导致的心搏骤停,低血容量是导致创 伤患者心脏骤停的主要原因,应积极采取有效的复苏 措施如及时输注晶胶溶液或血制品恢复有效循环,同 时进行心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR), 目前最常用的是胸外按压 CPR。胸外按压 CPR有一 定的局限性,临床研究发现至少有 1/3被救者发生了 胸肋骨骨折,且传统 CPR中口对口人工呼吸存在疾病 传播的危险,不易被施救者接受,这些都阻碍了传统 CPR的有效实施。针对传统 CPR的诸多缺点,腹部按 压法倍受关注,然而腹部按压在弥补了传统 CPR不足 的同时,亦有不理想之处,比如每次腹部按压放松时, 膈肌自然下降回至原位,不能最大限度地增加膈肌移 动幅度,故影响了有效的循环和呼吸。腹部提压 CPR 仪通过吸盘吸附于腹部,利用手柄有节律地提拉和按 压,在规避胸肋骨骨折等并发症发生的同时,对腹部实 施的主动提拉使膈肌下移,充分发挥了“胸泵”和“肺 泵”作用,真正达到了心肺复苏并举之目的。对于存 在传统胸外按压 CPR禁忌证(如胸部创伤)患者可进 行腹部提压 CPR,为患者赢得存活的机会,进而提高 患者的生存率。笔者根据国内本领域专家的建议及临 床救治经验,结合国内外文献报道,特制定本专家 共识。 

1 创伤性休克及 CPR现状 创伤一直伴随着人类社会发展的全过程。随着道 路交通事故、工矿灾难、火灾等人为事故的增多,地震、 海啸、泥石流等自然灾难的频频出现,创伤已成为危害 国民 健 康 的 最 主 要 问 题 之 一。据 世 界 卫 生 组 织 (WHO)统计,全球约 10%的死亡和 16%的致残病例 因创伤所致,同时创伤也是全球 40岁以下人群的首要 死因[1] 。美国每年有超过6万例患者死于创伤失血性 休克,而全球范围则超过了 150万例[2] 。随着现代化 生产、生活不断向复杂化、高速化发展,严重创伤的发 生率日益增多,创伤性休克的发生率也随之增高。创 伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击,引起重要 脏器损伤、大出血,使机体有效循环血容量锐减,组织 微循环灌注不足,以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因 素形成的机体代偿失调综合征。创伤性休克已威胁到 人类的生命健康,降低了人类的生活和工作质量,显著 降低了社会劳动力,影响了社会的发展与稳定。降低 创伤性休克早期死亡率,提高救治成功率和减少后期 伤残率的关键在于提高专业技术人员对创伤性休克的 认识及新技术的掌握。目前国内外在复苏液体的选择 上一直存在争议,晶体液和胶体液是单独还是联合使 用,如何正确选择晶胶配比目前尚无统一认识,究竟以 何种晶胶配比有待于进一步研究。此外,当前临床在 休克容量复苏扩容液的浓度和速度问题上仍存在严重 争议。选择合适的扩容液,明确滴速,建立多发伤的急 诊院前救治体系,才是降低院前死亡率的重要手段。 选择合理的复苏液体是容量复苏成功的关键。一个理 想的复苏溶液应满足以下几个要素:①能快速恢复血 浆容量,改善微循环灌流和氧供;②有携氧功能;③无 明显的副作用,如免疫反应等;④易储存、运输,且价格 便宜。高渗晶胶复合液之代表霍姆复合溶液,即高渗 氯化钠羟乙基淀粉 40注射液,其组成为 42%氯化 钠/76%羟乙基淀粉注射液,渗透压相当于等渗晶体 液的 45倍;胶体为平均分子量 4万的羟乙基淀粉,属 于小分子量范围,作用是提高胶体渗透压。其中的高 渗氯化钠可通过渗透压梯度将肿胀细胞的细胞内液和 组织间液转移至血管内,以自体输液的形式快速主动 扩充血容量;羟乙基淀粉利用胶体渗透压的作用,维持 血管内水分,增强扩容的效果,长时间稳定有效循环血 容量。霍姆复合液的渗透压是 1400mOsm/L,生理盐 水的渗透压是 308mOsm/L;等渗液的扩容效果不佳 (最多 1mL扩容 1mL),高渗液扩容效果较好(1mL 霍姆复合溶液大概可以扩容 3~4mL),有较高的扩容 比,利用霍姆复合溶液的临床特点对急诊急救中常见 的急性创伤性休克患者进行院前紧急液体复苏,为急 性创伤性休克液体复苏治疗提供新方法。CPR是恢 复心脏规律舒缩和泵血功能的主要抢救方法,胸外按 压 CPR一直沿用至今。但是经过50余年的探索,CPR 的自主循环恢复率仍不理想。胸外按压 CPR是临床 最常用的心脏停搏救治措施,传统 CPR口对口人工呼吸存在疾病传播的危险,操作时需要一人负责人工呼 吸,另一人负责胸外按压,这些都成为了院前 CPR实 施的阻碍。对于心搏骤停患者,无条件及时建立人工 气道,尤其是在经气管插管连接呼吸器通气尚未实施 前,尽早维持有效的肺通气极为重要。另外,在急诊中 常遇到存在多发胸肋骨骨折或“连枷胸”的心搏骤停 患者,实施胸外按压可致二次损伤,属于胸外按压禁忌 证。而且,此时胸廓复张受限,使心泵和胸泵机制不能 得到理想发挥,严重影响了复苏效果。针对上述问题, 王立祥教授发明、李静博士转化生产、张思森博士课题 组等进行临床试验,腹部提压 CPR根据“心泵”、“胸 泵”和“腹泵”理论机制来建立人工循环,并可同步提 供有效的人工通气,为临床实现心肺一体化复苏提供 了理论依据。

2 创伤性休克及腹部提压 CPR的病理生理机 制 创伤性休克的主要特点为机体失血量过多,机体 有效循环血容量不足[3] 。人们用了不止1个世纪的时 间才理解严重出血的免疫反应[4] 。人们对创伤造成 的出血引起的灌注不足及损伤在细胞、组织及器官水 平发生的复杂变化有了较清晰的认识。创伤引起的有 效循环血容量下降、红细胞和促凝血因子的减少,同时 还激活了止血和纤维蛋白溶解系统,代偿机制与医源 性因素,共同导致了凝血功能障碍、低体温、进行性酸 中毒,造成了进一步的病理性内环境紊乱,最终导致死 亡。创伤性休克患者,组织损伤加重了凝血功能障碍。 在细胞水平,创伤发生后,当氧输送不能满足有氧代谢 的氧需求时,休克就会发生[5] 。细胞由有氧代谢转变 为无氧代谢,随着氧债的不断增加,乳酸、氧自由基等 开始积聚[6] 。在组织水平,血容量下降和血管收缩导 致肾脏、肝脏、骨骼肌等器官灌注不足造成损伤,进一 步导致多脏器功能衰竭,在极度失血时引起心搏停止 导致脑和心肌灌注不足,很快出现脑缺氧和恶性心律 失常[7] 。随着出血和休克接连发生,在出血部位,凝 血系统和血小板被激活,形成血栓[8] ,出血部位远端 为了预防微血管血栓形成则纤溶系统活动增加[9] 。 然而,将近一半的创伤患者存在高凝纤溶停止[10] 。血 小板耗竭、因贫血引起血小板凝集减少、血小板活性降 低等均可导致凝血功能障碍并增加病死率[11-14] 。医 源性因素可进一步加剧创伤患者的凝血功能障碍[15] 。 过多的晶体液输注稀释携氧能力,红细胞和凝血因子 浓度降低。输注冰盐水对脑功能保护有一定作用,但 是会加剧出血、能量储存衰竭及环境暴露引起的热量 丢失,还可导致凝血系统相关酶的活性下降[16] 。另 外,输注偏酸性晶体液会进一步加重由低灌注引起的 酸中毒,并进一步减弱凝血因子的作用,导致凝血障 碍、低体温及酸中毒的“死亡三联征”[17] 。 腹部提压 CPR根据“心泵”、“胸泵”、“肺泵”和 “腹泵”理论机制来建立人工循环与通气。腹部按压 时,腹内压增大,膈肌上移,胸腔内容积减小,胸内压增 大,心脏受压容积减小,发挥“心泵”作用,产生前向血 流,恢复心排血量,同时促使腹部器官中血液(占人体 血液供应的 25%)流入心脏。提拉腹部时,腹腔压力 骤降,膈肌下移,胸腔容积扩大,胸腔负压减小,亦充分 发挥了“胸泵”机制,心脏舒张,血液回流,为心脏泵血 做准备。腹部按压和提拉过程中亦可增加腹主动脉的 阻力,增加冠脉灌注压;另一方面,腹部按压时,肺受压 气体排出,腹部提拉时,空气进入肺部,发挥了“肺泵” 作用[18] 。 

3 创伤性休克与腹部提压 CPR的适应证及禁 忌证 创伤性休克液体复苏适应证:休克指数 >05或 收缩压 <90mmHg或舒张压 <60mmHg患者。禁忌 证包括:(1)过敏体质及对复苏液过敏者;(2)妊娠妇 女;(3)肝肾功能障碍及凝血功能障碍者;(4)各种慢 性疾病终末期或原有器官功能障碍者;(5)合并颅脑 损伤者。 早期应用腹部提压 CPR救治胸部创伤性心搏骤 停、呼吸肌无力及呼吸抑制的全麻患者,实现了不间断 人工循环状态下给予同步通气,适应证包括:(1)胸廓 畸形、胸部外伤、血气胸、胸肋骨骨折、主动脉瘤造成的 心脏骤停患者;(2)胸外按压过程中出现肋骨骨折和/ 或心包穿刺、肺部穿刺形成气胸、血气胸等严重并发症 的心脏呼吸骤停患者;(3)继发于溺水或气道堵塞所 导致的窒息性心脏呼吸骤停的患者;(4)开胸术中、后 及心脏、肺脏等胸腔脏器手术中、后出现的心脏呼吸骤 停,比如支架置入手术、冠脉搭桥术、瓣膜置换术、肺叶 切除术等患者;(5)主动脉夹层动脉瘤造成的急性心 脏呼吸骤停患者;(6)严重呼吸功能障碍尤其是气道 阻塞(血液、痰液、异物)引发的呼吸心跳骤停患者; (7)出现心脏骤停后需立即进行通气而因各种原因又 无法进行口对口人工呼吸或气管插管的患者;(8)各 种神经肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹,需要立即进行呼 吸支持的患者,可争取有创呼吸机气管插管、呼吸机参 数设置时间;(9)严重颅脑损伤、神经功能障碍造成的 呼吸中枢功能瘫痪,需要即刻床旁给予呼吸支持的患 者(伴有/不伴胸外按压禁忌证);(10)中老年胸外按 压容 易 发 生 胸、肋 骨 骨 折 的 心 脏 呼 吸 骤 停 患 者; (11)各种消化疾病引起食管和胃内容物反流导致窒 息患者;(12)喉部外伤、喉头水肿或窒息误吸导致呼 吸心跳骤停者;(13)胸部烧伤腹部完好的心跳呼吸骤 停患者;(14)气管插管困难的烧伤患者早期体外腹式呼吸支持;(15)用于不适于进行胸外按压的突发心脏 呼吸骤停患者的救援。 如果患者存在如下情况,不建议选择腹部提压 CPR治疗。禁忌证包括:(1)无应用腹部提压 CPR术 的适应证,如腹部外伤、膈肌破裂;(2)腹腔脏器出血、 腹主动脉瘤、中晚期妊娠、肠梗阻、大量腹水、腹部巨大 肿物 (如:腹腔脏器癌肿、巨大卵巢囊肿)等状况; (3)其他不适合使用腹部提压 CPR仪的情况,如儿童 和体质量小于 40kg、大于 150kg者。

4 创伤性休克液体复苏与腹部提压 CPR操作 (1)创伤性休克的治疗首选晶胶复合液,霍姆复 合液是其代表,其主要成分是 42% NaCl+76%羟乙 基淀粉,渗透浓度为 1440mmol/L,主要是通过合理的 晶体与胶体配比,同时提高机体晶体与胶体的渗透压, 迅速增加机体的有效循环血量,减少组织细胞水肿,使 传统的液体复苏不能解决的细胞外液减少和细胞内液 增加的问题得以解决。同时,高渗氯化钠可以促进机 体 Na+ -K+ -ATP酶活性的恢复,增加心肌细胞的收 缩力,而且高渗晶胶复合液中的胶体成分产生的胶体 渗透压,不仅可以延长重新分布的液体在血管内的滞 留时间,还能降低炎症因子和细胞因子的释放,延缓凝 血功能恶化,阻止休克后多器官功能障碍的发生,提高 休克患者的存活率。 (2)腹部提压 CPR仪结构:由提压板、负压装置和 提压手柄三部分组成,通过对腹部进行按压和提拉实 施 CPR。 患者取标准平卧位,具体操作步骤分三步,即 “一开、二吸、三提压”。以腹部提压 CPR仪行腹部 提压 CPR法时,施救者跪于患者一侧(身体中线与肚 脐与剑突中点一致)双手抓紧手柄,按两下仪器开 关,将仪器平置于患者的中上腹部顶角位于双肋缘 与剑突下方,吸附腹部皮肤。声音停止后代表完毕, 根据指示以 100次 /min的速度进行腹部提压。下压 力度:40~50kg;上提力度:10~30kg。按压过程中 肘关节不可弯曲。提压时面板要与患者平行,使用 过程中避免前后左右晃动,垂直进行提压。操作完 毕后,双手指按压吸附处皮肤,移除仪器,操作完毕 (见图 2)。 如在狭窄空间中无法实施标准平卧位腹部提压 CPR,可采用肢腹位、头腹位腹部提压 CPR:施救者骑 跨于患者但不与患者接触,余操作步骤同标准位。多 元化分腹部提压 CPR胸腹联合操作:两位施救者分别 跪于患者两侧,一人实施胸外按压 CPR,另外一人实 施腹部提压 CPR,两种 CPR操作比例 1∶1,交替进行, 余操作步骤同标准位(见图 1-A,B,C)。 个体化腹部提压 CPR侧卧位操作:将患者摆成侧 卧位,施救者呈丁字步站立,吸附腹部皮肤与底板连 接,根据指示进行腹部提压 CPR,若在直升机上身体 被固定不可活动时,可使用坐姿侧卧位曲臂腹部提压 CPR(见图 1-D)。

5 晶胶复合液与腹部提压 CPR对创伤性休克 复苏的基础/临床证据 急性创伤性休克的主要病因是有效循环血量及心 输出量减少,导致组织血流有效灌注不足,从而出现组 织细胞代谢紊乱及功能受损。传统救治措施是尽早尽 快补液,恢复有效血容量和组织灌注,早期快速补充有 效循环血量是抢救患者生命、降低病死率的关键,但可 能引起失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血 块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。 Solomonov等[19] 研究发现早期快速大量输注液体可导 致损伤脾出血速度进一步增加,生存时间缩短,早期快 速液体复苏可增加动物的出血量和病死率[20-23] 。国 外学者研究发现早期大量的静脉补液可以导致外伤性 凝血病、器官衰竭、败血症等[24] 。国内相关研究报道 表明早期进行限制性液体的复苏治疗,能减少未控制 出血性休克患者的病死率和并发症的发生[25-26] 。创 伤性休克早期救治是降低死亡率的关键所在,主要措 施是液体复苏,霍姆等晶胶复合液具有较小剂量就能 达到快速恢复血浆容量,对急性创伤性休克患者早期 复苏效果明显,能迅速改善患者的休克状态[27] ,而且 无明显的副作用,易储存、运输,且价格便宜,能显著降 低创伤性休克患者的死亡率,并且能在短时间内最大 限度地恢复患者的生理功能。长期以来临床医生更倾 向于大剂量的晶体液扩充血容量,但 Dyson等[28] 研究 表明,晶体液在血管内的消除半衰期比胶体液短得多, 所以单纯输入晶体液难以维持血压,还会加重组织水 肿,甚至导致胸腹腔积液及心包积液。胶体液能增加 血管内的胶体渗透压,使组织间液的水分重新吸收到 血管内,能较好地扩充有效循环血容量和维持血压。 Friedman等[29] 基础研究结果显示,6%羟乙基淀粉明 显比单纯应用乳酸林格氏液有更好的氧运输参数和动 物存活率。近年来,随着对急性创伤失血性休克病理 生理过程的深入研究,早期限制性液体复苏可使机体 代偿机制和液体复苏作用都得到较充分的发挥。霍姆 等晶胶复合液能抑制 NF-κB活性,降低炎性因子的 释放,下调细胞间黏附分子 -1的表达,减少中性粒细 胞浸润,从而抑制失血性休克复苏后全身炎性反应,降 低全身炎症反应综合征(SIRS)发生率[30] 。 对于创伤导致的心搏骤停,及时选择有效的复苏 方式是抢救患者生命和改善患者预后的关键。对于伴 有胸肋骨骨折而无腹部损伤的心脏骤停患者,腹部提 压 CPR是其救命的不二选择,此方法解决了胸外按压 CPR不能对胸部创伤心脏骤停患者进行复苏的难题, 为临床提供了可选择的复苏途径和方法。有关腹部提 压 CPR与胸外按压 CPR的临床对比研究发现,腹部 提压 CPR在脑功能预后方面优于胸外按压 CPR[31] 。 多中心数据汇总分析发现,及时给予气管插管者的复 苏成功率明显高于未插管者,表明早期给予有效的氧 气供应可提高复苏成功率,单纯依靠面罩或口对口人 工呼吸很难纠正缺氧状态[32] 。有研究发现腹部提压 CPR可升高窒息性心搏骤停患者的平均动脉压、冠状 动脉灌注压,抢救效果与胸外按压 CPR相当;与胸外 按压或胸外提压 CPR相比,腹部提压 CPR的潮气量、 每分钟通气量均显著升高,临床研究表明腹部提压 CPR不但可产生有效的循环血量,而且可提供有效的 人工通气[33-36] 。对于心搏骤停患者,在建立人工循环 的同时给予人工通气,早期不仅可改善脑组织缺血状 态,更可改善缺氧状态,腹部提压可明显增加回心血 量,提高舒张压。腹部提压 CPR可产生比胸外按压 CPR更快和更多的搏出量及有效循环血量。研究发 现腹部提压 CPR可以更好地改善脑组织缺血,为后期 脑复苏的进行赢得宝贵时间。前期动物及临床研究发 现,腹部提压 CPR在产生循环的同时能改善氧代谢, 后期脑功能预后好[37-38] 。多中心临床研究证实,腹部 提压 CPR在改善心搏骤停患者血流动力学方面的作 用与胸外按压 CPR相当,但在组织器官血氧供应方面 具有明显优势,在改善脑功能预后方面明显优于胸外 按压 CPR,而且腹部提压 CPR具有较高的稳定性、便 捷性和安全性[32] 。腹部提压 CPR在呼吸心搏骤停患 者的抢救中作用也比较突出,弥补了传统 CPR方法的 不足,值得临床推广使用。

6 创伤性休克的综合治疗 应在第一时间对伤情及生命体征进行评估,快速 及时止血并防止进一步出血,保持呼吸道通畅,恢复循 环容量及氧输送,纠正凝血功能障碍及酸中毒,尽快恢 复内环境稳态。应遵循“抢救生命第一,保护功能第 二,先重后轻,先急后缓”的原则。对于创伤失血性休 克,应尽快控制致命性大出血。有研究发现,高达 25%的出血死亡是可以通过积极有效的止血来挽救 的。其他的救治原则包括保持呼吸道通畅、液体复苏、 止痛以及其他对症治疗,同时应重视救治过程中的损 伤控制复苏策略。最终的治疗目标则是有效控制出 血,改善微循环及氧代谢障碍,恢复内环境稳定[1] 。 对于存在严重创伤失血的患者,应及早启动大出血抢 救预案。

7 结语 快速建立有效的输液途径进行复苏是抢救创伤失 血性休克的关键。基础实验和临床研究证据均证实以 霍姆复合液为代表的晶胶复合液进行早期限制性容量 复苏是最有效的急救措施,能够减少复苏液体输注量, 稳定血流动力学,减少 ARDS的发生,为患者住院后给予输血和手术急救奠定基础和赢得机会,尤其在院前 急救及转运阶段具有极大的临床推广价值。胸部外伤 伴心脏骤停,乃胸外按压 CPR之禁忌证,实施腹部 CPR能解决急救难题,“胸路不通走腹路”,启腹心动, 起死回生。但需要注意的是,由于创伤伤情的复杂性, 个体的反应性及休克程度的差异性,本专家共识不能 完全覆盖患者所有的临床情况,在具体临床实践中需 因病施治和因地(环境条件)施治,根据医生经验进行 诊断和治疗。

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