2021年1月20日，第十一轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）在上海长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论肿瘤治疗问题。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标，本期MTB入选了两名案例进行探讨。

案例一

ALK融合，一线阿来替尼耐药后迅速进展，如何治疗？

基本信息：

       顾某，40岁，男

诊疗过程：

       2019-07体检发现肺占位，无咳嗽咳痰、畏寒寒战，午后低热及盗汗；

       2019-07-18行PET-CT示：右肺上叶后段结节，长径2.6cm，边界清楚，FDG摄取增高，考虑周围型肺癌。右侧颈根部，右侧锁骨上窝、上纵隔气管旁、右肺门及纵隔多发肿大淋巴结，FDG代谢增高。考虑患者无手术指征，故2019-07-24行CT引导下肺占位穿刺活检，组织送基因检测及病理检测。肺部穿刺病理诊断:低分化腺癌(实体型含印戒细胞癌成分)。免疫组化结果：CK7（+），CK20（-），Villin（+/-），TTF-1（+），CDX2(-)，CD56(-)，NapsinA(+)，CK5/6(+)，P63（少数细胞阳性），AB（+）/PAS（+），Ki-67（+，40%）；pMMR，PD-L1表达水平：肿瘤细胞阳性＞10%；

       2019-08-03基因检测（燃石）：1、EML4-ALK融合组织丰度14.6%血液0.4% 2、tTMB=1.6，bTMB=1.6MSS 3、肿瘤占比60%。

       2019-08-05开始服用阿来替尼600mg 2/日靶向治疗，2019-08-28、2019-10-22评估病情为PR。2019-11后行局部放疗25次。2020-07来院复查评估，出现肝脏转移病灶，疗效评估PD。

       2020-08-04排除禁忌后于B超引导下行肝穿刺活检术，再行基因检测指导下一步治疗。2020-08-05检测回报：ALK基因：EML4-ALK融合，ALK-THADA融合突变，MET基因拷贝数扩增，CDK6拷贝数扩增。TMB=1.99Mut/Mb，MSS。故继续予阿来替尼靶向治疗，2020-08-18、2020-09-08、2020-09-29、2020-10-20加用AC方案化疗：培美曲塞 900mg 静滴 d1 + 卡铂 600mg 静滴 d1，q3w。2020-11-05, 2020-12-01 行培美曲塞单药静滴治疗,今来我院复查，门诊以“肺癌”收入院。

最终诊断：肺癌 右肺 低分化腺癌 cT1aN3M1(肝) IV期 ECOG 2

基因检测结果：

       2019-08-03、2020-08-03行基因检测：

讨论问题：

1、ALK阳性患者，一线使用阿来替尼后的耐药机制？

2、该患者短期内迅速耐药可能的原因是什么？

病理团队分析：

       肺部穿刺病理检测，形态上和免疫组化上是个分化比较差的实体型腺癌，有AB（+）/PAS（+）说明分泌粘液，含印戒细胞癌成分，分化差很明显，细胞内和细胞外都有黏液，CK5/6、P63阳性说明含鳞状细胞癌，组织内情况比较复杂；生物学行为上，治疗后很快又复发，属于肺气腔播散，易复发转移。

生信团队分析：

◆ 临床问题1：ALK阳性患者，一线阿来替尼的耐药机制？

       从首次基因结果看，患者为EML4-ALK融合，依据指南，优先推荐阿来替尼或布加替尼进行治疗，这一推荐基于ALEX研究——阿来替尼与克唑替尼的头对头比较研究，对于ALK融合阳性的NSCLC患者，阿来替尼相较克唑替尼明显延长患者的PFS，分别34.8个月和10.9个月(HR 0.47,P<0.001)。而一线阿来替尼治疗耐药的患者，可根据不同的临床表现和病理特征进行针对性治疗或更换三代ALK TKI的方式治疗。

       目前认为一线使用阿来替尼的耐药机制有以下三种：1）ALK基因的继发耐药变异，如G1202R, V1180L, I1171T/N/S等；2）旁路信号通路激活，如c-MET扩增或过表达，KIT基因变异，EGFR家族通路变异或扩增等；3）其他，主要包括TP53基因变异，小细胞转化或上皮间质转化等；根据不同的耐药机制，与耐药机制相对应的治疗策略也在积极探索中。

通常ALK通路耐药，最常见的是CDK4/6或者MET等旁路的激活，患者第二次基因检测出现了CDK6、MET基因变异，ALK融合为E6:A20的V3型，容易发生耐药。

◆ 临床问题2：该患者短期内迅速耐药可能的原因是什么？

       既往研究表明，EML4-ALK融合是NSCLC中最常见的融合，因断点位置不同可分为不同变异体，其中以V1型(E13:A20)和V3型(E6:A20) 居多；从临床特征看，V3型患者相较V1/V2型患者似乎更容易出现远端转移，且与TP53基因伴发突变的比例显著更高，因此V3型患者经ALK TKI治疗后PFS和OS较其他型更短，但该结论是基于回顾性分析而得出的，在ALEX研究的更新数据中，分析了ALK融合不同亚型接受阿来替尼或克唑替尼的PFS和ORR数据，并未发现不同亚型对患者生存获益的明显影响。本患者属于V3型ALK融合，但导致患者出现短期迅速耐药的主要原因尚不能确定。

       综合以上：本患者在阿来替尼治疗后出现MET基因拷贝数扩增，这是ALK旁路信号通路激活所导致的阿来替尼耐药，而患者快速耐药，可能与其为E6:A20的V3型变异有关。而回归本患者的后续治疗，或可通过克唑替尼进行ALK、MET双靶点同时抑制，也可以考虑更换其他TKI的方式进行治疗。

临床团队分析：

       诊断上：患者属于腺鳞混合癌，在临床治疗上相对困难，有组织和胞浆黏液存在，还需要和高级别黏液表皮样癌、黏液腺癌进行鉴别；造成患者丰富表型的原因是患者病理类型特殊。

       该患者在一线阿来替尼耐药后，出现选择何种治疗方案？在2019年WCLC公布的一项阿来替尼联合贝伐单抗用于阿来替尼治疗耐药后的NSCLC研究中，联合治疗患者的中位PFS为3.1个月，中位OS为32个月；而在一项多中心回顾性研究中发现，对于二代ALK TKI进展的患者，在原有靶向治疗基础上增加化疗，比单纯化疗带给患者更长的生存获益，以上研究表明，TKI联合化疗或抗血管生成药物在阿来替尼耐药后有一定的临床疗效。

       除了联合治疗，更换ALK TKI似乎也是较为有效的治疗方式：在J-ALTA研究中，评估布加替尼治疗阿来替尼耐药ALK阳性患者的疗效，入组的47例患者接受布加替尼治疗后，ORR为34%，DCR为79%，PFS 7.3个月。在色瑞替尼用于阿来替尼耐药的ASCEND-9研究中，色瑞替尼的ORR为25%，DCR为70.0%，PFS 3.7个月。在劳拉替尼用于ALK阳性患者的多队列研究中，对于既往接受非克唑替尼治疗的亚组中，劳拉替尼的ORR为32.1%。以上研究均提示，在阿来替尼治疗耐药进展后，更换ALK TKI或为一种可考虑的治疗方式。

       另有一例EML4-ALK融合的患者，在接受阿来替尼治疗9个月后进展，再次行组织和血液NGS均检出MET基因扩增，后采用克唑替尼进行治疗，获得10个周的PFS。这个案例给我们的启示是，阿来替尼耐药后如果出现MET扩增，可更换为克唑替尼，该药治疗可同时抑制ALK和MET两个靶点。

       该患者在最初确诊后行基因检测发现ALK融合，行阿来替尼治疗，治疗11个月之后疾病进展，行阿来替尼联合化疗治疗3个疗程后行化疗治疗，最终还是疾病进展，该患者后期迅速耐药，与耐药基因变异有关，后期治疗建议使用克唑替尼单药，如果疗效不好，考虑使用帕博西利。

案例二

二线阿来替尼耐药后出现ALK L1196M，后续怎么治？

基本信息：

       徐某，42岁，女

诊疗过程：

       2019年11月患者因反复腹胀至外院就诊, 腹部CT平扫+增强示：腹盆腔内巨大肿块，考虑附件来源可能性大（卵巢癌可能），并腹膜转移瘤，腹水。

       2019-11-14：拟诊“卵巢癌”在全麻下行肿瘤细胞减灭术（大网膜切除+阑尾切除+肠脂肪活检+后腹膜活检）+肠、盆腔粘连松解术，术中探查：肿块来源于大网膜，双侧卵巢及输卵管肉眼未见明显肿瘤状物。手术快速病理活检：（大网膜）恶性肿瘤，瘤细胞体积大，区域呈条索状，待免疫结果进一步确诊；2.左卵巢局部束性结构，束壁周围细胞呈上皮样形态，似有非典型性，待常规进一步诊断，3.右卵巢、左右输卵管未见明确恶性成分。

       术后病理（大网膜+左右附件切除）：1.（腹腔大网膜巨大肿物）HE片形态学上符合间叶性梭形细胞肿瘤伴梗死及炎性细胞浸润，结合免疫组化，考虑炎性肌纤维母细胞性肿瘤（交界或低度恶性），肿瘤大小约19*19*10cm，2.左附件：卵巢区域见滤泡性囊肿，输卵管慢性炎；3.（右附件、阑尾、小网膜、横结肠结节，右侧侧腹膜结节，后腹膜结节，肠系膜结节，左侧结肠旁沟）均未见恶性。

       免疫组化：CK-,EMA-,Actin-,Desmin+,ALKp80+,CD68+,Ki67(30%+),CD117-,s-100-,SOX-10-, SMA-,MDM2+/-,CD34-,STAT6-。

       当地第一次基因检测未发现ALK融合。

       术后患者未行抗肿瘤治疗。

       2019-12-24（术后40天）患者自述下腹痛伴腹胀等不适，疼痛局限，为隐痛，于当地医院超声提示腹腔积液及腹腔多发占位，遂留置导管持续腹腔放液中。

       复查手术组织，ALK阳性，NGS检测发现PRRC2B-ALK融合，于2020-01-15患者行克唑替尼治疗，具体：克唑替尼 250mg 口服 2/日，治疗后病情迅速好转。

       2020年3月复查CT肿瘤较前明显缩小，2020年6月复查CT见腹腔团块影。提示较前进展、出现腹胀、腹痛。

       2020-7基因检测发现PRRC2B-ALK融合(AF=34.08%)和ALK R1192P变异(AF=10.46%)，与2020-7-9开始服用阿来替尼抗肿瘤治疗，复查疗效PR；

       2020-12-20患者无明显诱因自觉腹胀不适，后进行性加重，自觉腹围增大，进一步复查入院。

       2021-1基因检测发现PRRC2B-ALK融合(AF=32.18%)，和ALK L1196M(AF=18.54%)变异。

基因检测结果：

       2021年1月11日行组织基因检测：

讨论问题：

• 针对ALK L1196M变异，后续该如何治疗？

病理团队分析：

       患者病史较长，外院初诊为卵巢癌，后进行术后病理考虑为炎性肌纤维母细胞性肿瘤（交界或低度恶性），对于软组织肿瘤的检测，融合基因是一个特点，尤其是少见的基因融合可以通过进一步的测序进行确定。

生信团队分析：

◆ 临床问题：针对ALK L1196M变异，后续该如何治疗？

       一般认为，ALK L1196M变异是引起一代TKI克唑替尼继发耐药的原因之一，L1196残基位于ATP结合口袋的底部，为gatekeeper位置，在蛋白与克唑替尼相互作用中发挥重要作用，但发生L1196M变异时，将破坏药物结合从而导致耐药。细胞学实验结果表明，ALK L1196M变异对不同TKI的敏感度不同：克唑替尼＜阿来替尼＜劳拉替尼＜布加替尼＜色瑞替尼。除了对克唑替尼耐药外，一例EML4-ALK融合的胸膜间皮瘤患者在阿来替尼治疗后测得ALK I1171N和L1196M变异，提示上述两个变异可能是导致阿来替尼耐药的原因。

临床团队分析：

       既往有针对对于ALK L1196M变异的临床研究和临床个案。临床在色瑞替尼用于克唑替尼耐药进展后的临床研究中，3例携带ALK L1196M变异的患者经克唑替尼治疗后，肿瘤退缩超过40%以上。

       布加替尼用于阿来替尼进展后的临床研究中，有47例患者阿来替尼耐药，接受布加替尼治疗后，ORR为34%，DCR为79%，PFS为7.3个月；其中2例携带ALK L1196M变异。此外，国产药物恩沙替尼在全国多中心临床研究中，共纳入160例ALK融合且克唑替尼耐药的患者，总的ORR达52%，PFS为9.6个月；其中ALK L1196M患者12例；其中3例PR，8例SD，1例PD，ORR达25%，DCR 92%。

       综合以上生信分析结果：ALK L1196M对阿来替尼的敏感性较低，可能是本患者阿来替尼耐药的原因，后续或可尝试其他二代ALK TKI如色瑞替尼、布加替尼或恩沙替尼等进行靶向治疗。

       患者治疗每次PFS时间都不是特别长，之前一线治疗用克唑替尼，二线治疗用阿来替尼，后续使用了劳拉替尼，治疗时每月进行疗效评估，塞瑞替尼是接下来治疗可考虑的药物。

总 结

       本次长征MTB会议研讨了两例ALK基因变异患者治疗方案，通过为分子生物学信息和临床信息交流，为患者提供了耐药后的解决方案，通过MTB讨论打破了专业间的壁垒，让更多无药可治的疑难肿瘤患者通过MTB会议找到了精准治疗方案。

       转载自《找药宝典》