一直以来，化疗是转移性食管鳞癌患者的标准治疗方法。这种方法本身很值得回味，因为一直没有用于指导晚期或转移性食管鳞癌患者一线治疗或二线治疗的Ⅲ期随机研究。事实上，治疗决策是从小型Ⅱ期研究中得出的，或者虽然是从Ⅲ期随机研究的结果中得出的，但这些研究主要是腺癌，或包含了腺癌和鳞癌。在这些试验中，与腺癌患者相比，鳞状细胞癌患者的生存结果一直较差。

     随着PD-1抑制剂的介入，Keynote-181和ATTRACTION-3研究导致了治疗格局发生了重要变化。在Keynote-181试验中，尽管与化疗相比，二线使用pembrolizumab没有提高整体生存率(包括鳞癌和腺癌)，但在PD-L1联合阳性分数≥10的患者中发现了显著的获益，并且主要归因于鳞状细胞癌。据ATTRACTION-3研究报道，在主要来自亚洲的鳞状细胞癌患者中，与化疗相比，使用nivolumab进行二线治疗的患者存活率显著提高。ESCORT研究进一步增加了证据，与研究者选择的化疗相比，camrelizumab提高了中国鳞状细胞癌患者的存活率，与肿瘤细胞PDL-L1的表达无关。与以前的研究相比，ESCORT研究没有观察到生存曲线的交叉，这可以直接解释为就生存而言，camrelizumab比化疗更好。结合ESCORT研究中观察到的客观反应，很容易会得出这样的结论，camrelizumab比其他PD-1抑制剂提供了更好的生存结果。然而，显然不能进行这样的交叉研究比较，特别是因为与迄今所做的研究不同，ESCORT研究是在纯中国患者群体中进行的。由于食管癌的生物学行为在世界不同地区可能有很大不同，因此对免疫检查点抑制剂的反应也可能不同。

令人失望的是，尽管在精准医学时代，还没有一种生物标志物可用于选择将会从camrelizumab中绝对获益的患者。在ESCORT研究中，不管肿瘤细胞PD-L1的表达如何，使用camrelizumab与化疗相比都观察到了存活率的提高，问题仍然是联合阳性评分的使用是否会改变这些结果。不幸的是，微卫星不稳定性和EB病毒阳性这两个公认的胃食管癌免疫检查点抑制剂的反应预测因子在鳞状细胞癌患者中几乎不存在。事实上，除了反映肿瘤生物学的新生物标记物外，肿瘤宿主的相关生物标记物，如患者的肠道微生物组成，可能也是值得探索的。

另外，作为camrelizumab副作用的反应性毛细血管内皮细胞增生的发生值得进一步关注。大约20%的患者没有出现反应性毛细血管内皮细胞增生，这些患者的预后非常差。由于这种副作用的中位发生时间不到1个月，它的低发生率可能有助于决定是否提前停用camrelizumab。此外，阐明反应性毛细血管内皮细胞增生的形成机制可能会为生物标志物的开发提供新的见解。

鉴于camrelizumab与化疗相比可提高生存率，一个重要的问题是camrelizumab是否也能提高生活质量。接受camrelizumab治疗的患者的生活质量评分比接受化疗的患者更高。这种差异在临床上与生活质量的几个量表有关。乍一看，这一结果可能是因为与化疗相比，camrelizumab具有更好的安全性。然而，当仔细观察具体的副作用时，化疗主要表现在化验结果的异常方面，这可能不一定会影响患者的感觉。相反，接受camrelizumab治疗的患者的生活质量恶化程度有所减轻，这可能反映了这种系统治疗的有效性，正如已知的那样，在食管癌一线治疗之外的其他有效疗法也是如此。

显然，食管鳞癌患者的二线化疗现在是否已经过时的问题还无法回答。化疗是否应该保留作为后线治疗手段，或者在二线治疗中是否应该联合PD-1抑制剂，或者PD-1抑制剂联合或不联合化疗是否可以作为一线治疗，都是许多悬而未决的问题。然而，在ESCORT研究下，PD-1抑制剂对食管鳞癌患者疗效的证据进一步提高，PD-1抑制剂已成为食管鳞癌患者的二线治疗药物。

把全部希望都放在免疫治疗上需谨慎，毕竟有效率没那么高。

参考资料：Is chemotherapy for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma no longer needed? ；Hanneke WM van Laarhoven；www.thelancet.com/oncology Vol 21 June 2020