一生总要经历那么几次的伤痛之：踝关节扭伤

协和骨科医院 张波

“医生，医生，我几个月前脚崴了一下，当时肿的很大，想着还能走路，我就没有太在意，也没怎么休息，后来自己就慢慢消肿了。可这都几个月了，脚还是不舒服，而且走路稍微长一点就会肿起来，走久了还有针扎一样感觉，我这该怎么办啊？” --------这是门诊经常耳熟能详的一段病情描述，踝关节扭伤，如果不够重视，也许有一天，你也会遇到这样的病痛。在你遇到这个问题之前，可以先思考以下三个问题： 1. 假如某一天你不小心，脚崴了一下，虽然脚肿的很厉害，但你还能够走路，你会到医院去检查吗？如果不去医院检查，你会应该怎么处理呢？ 2. 假如你去医院做了检查，结果拍片说骨头没问题，你还会重视这个伤痛吗？ 3. 假如拍片没有骨折的情况下，医生还建议你踝关节用石膏或者支具固定2-3周，你会接受吗？

图1：踝关节扭伤是最常见的运动损伤 

"崴脚"，即踝关节扭伤，是最高发的运动损伤之一，约占所有运动损伤的40%。人的一生当中，每个人都会经历过一次或数次，因为人体具有强大的自我修复能力，对于大多数人来说，通过及时治疗休息就会痊愈，然而也有相当一部分患者，他们很不幸运，没有引起足够的重视，错过最佳治疗时机，日后容易再度受伤，要么是导致习惯性"崴脚"，要么逐渐发展成创伤性关节炎，最终留下不可挽回的遗憾----踝关节扭伤后遗症。既然踝关节扭伤这么常见，张大夫觉得很有必要普及一下踝关节扭伤处理的正确打开方式：

1 为什么踝关节容易扭伤？

踝关节是人体距离地面最近的负重关节，也全身负重最多的关节。踝关节的稳定性对于日常的活动和体育运动的正常进行起重要的作用。由于踝关节装置特殊结构，踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，门里面装着距骨滑车关节，由于滑车关节面前宽后窄，当足背伸时，较宽距骨滑车的前部进入窝内，滑车大小与踝穴大小相匹配，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤。由于踝关节外侧腓骨较长踝穴较深而内踝胫骨较短踝穴较浅，故踝关节更易发生内翻扭伤，外踝韧带包括距腓前韧带及跟腓韧带的损伤更常见。踝关节外翻扭伤虽不易发生，一旦出现却很严重。如发生断裂一般都会引起踝关节不稳，且多同时合并其他韧带损伤和骨折。 

 图2 踝关节组成的结构图

2 踝关节扭伤的常见类型有哪些？

踝关节扭伤最常见，最直接的表现就是肿胀，疼痛和跛行，有时伴有踝关节周围大面积皮下青紫，瘀斑。踝关节向外扭伤时候（内翻损伤），可能伤及外侧副韧带，出现外侧韧带部位压痛；踝关节向内侧扭伤的时候（外翻损伤），出现内侧韧带部位压痛，也可以伴有撕脱骨折，若韧带完全断裂或松弛，后期出现踝关节不稳，习惯性扭伤；还有部分患者出现软骨损伤，伤后反复出现踝关节肿胀，后期发展成为创伤性关节炎。 图3 踝关节扭伤的常见类型 

 图4 踝关节扭伤后肿胀，瘀斑表现

3 如何判断踝关节扭伤轻重？ 

患者有急性或者慢性踝关节初次或者反复扭伤病史， 常规检查踝关节活动度，是否伴有踝关节内外侧韧带压痛，韧带松弛度检查可与对侧踝关节对比。影像学检测首先应该拍摄踝关节正侧位X片，必要时可有做CT检查排除细微或裂缝骨折。若想判断韧带损伤情况，并观察关节囊和关节软骨损伤情况，就需要进行核磁共振。踝关节扭伤的分级，通常根据踝关节损伤的轻中重分为3级： 1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。 2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。 3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。

4 遇到踝关节扭伤我们怎么办？

我们必须对踝关节扭伤引起足够的重视，这样才得到及时正确的处理方案。一旦有踝关节扭伤后应立即至医院急诊就诊，这个也是我们前面提到的第一个问题的正确答案。

（1）就诊前的紧急处理 目标是尽可能地控制疼痛和肿胀，如果因为各种原因，暂时不能马上到达医院，那么在就诊前应尽可能早的按国际公认的踝关节扭伤PRICE原则进行处理： 

图5 踝关节扭伤的RICE原则示意图

Protection（保护）:可以使用石膏或者支具保护，使踝关节不受进一步伤害; 

 图6 踝关节扭伤石膏固定

Rest(休息)：停止负重，走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤； Ice(冰敷)：将冷水浸泡过的毛巾放于患处，每3分钟左右更换一次，也可用冰块装入塑料袋内进行外敷，每次20一30分钟。让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。不要让冰块直接接触皮肤，可用毛巾隔离，避免冻伤皮肤。如果踝关节扭伤已超过48小时，则可改用热敷疗法。因为此时热敷可改善血液和淋巴液循环，有利于患处瘀血和渗出液的吸收。

图7 踝关节扭伤48小时内冰敷

注意！！！刚扭伤时，切忌用酒精、红花油或者膏药，因为这些都会使患处变热，功效相当于热敷，其主要作用是血管扩张，增加局部血流，改善微循环，这样会引起踝关节肿胀加重！  

图8 踝关节扭伤48小时内切忌用酒精、红花油或者膏药

Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。

图9 踝关节扭伤用弹性绷带加压包扎

Elevation(抬高)：尽量将小腿和踝关节抬起高过心脏水平（比如，躺下并在腿下放置几个枕头）。正确的抬高下肢方法应该是：踝关节超过膝关节，膝关节超过髋关节，髋关节超过身体水平位。

图10 踝关节扭伤后抬高患肢

可踝关节扭伤有了PRICE原则就够了吗？哪些患者需要固定？哪些患者需要手术？很显然，PRICE只是踝关节扭伤紧急处理（ 24-48 小时内）的原则，那么后续如何处理？及时而有效的急救措施对于加快愈合十分重要。严重扭伤患者，需即时医院就诊。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具、是否需要药物治疗。专科医生将会指导您相关的治疗。

（2）就诊后的康复治疗方案

第一阶段，1周内RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；可以采用一些如超声波或者激光等理疗手段来控制肿胀和炎症，在医生指导下服用消炎镇痛类或活血化瘀药物。急性踝关节扭伤一般需制动休息至少2周左右。如果肿痛渐好转且没有明显的加重症状，可以进行一些功能训练帮助改善关节活动度以及进一步控制肿胀。 踝关节虽然没有骨折，有些医生还是建议患者打石膏治疗，很多患者不能理解，也无法接受。实际上打石膏是一种比较有效且经济的制动保护方法，大家不要害怕打石膏，必要时也可以选择。但是石膏相对比较闷热难受，不易穿戴和清洗，无法踩地行走。目前比较好的固定方法，就是选择合适的支具和护具。急性期的建议选择限制作用较强的夹板类支具。步行靴保护通常比较到位，而且透气，方便行走活动和清洗，但是价格较贵，如果经济条件允许建议选择。 

 图11踝关节扭伤后支具外固定 

第二阶段，第2-3周，急性期后，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性。做些伸展和肌力训练可以帮助患肢恢复活动度和相关肌肉力量，为恢复正常行走及运动打下基础。弹力带训练，是比较简单，易于操作的一种训练方法。在肌力训练后，就需要增加恢复本体感觉的练习。所谓本体感觉就是关节的深感觉，包括有位置觉、运动觉等，它是关节稳定性的基础，扭伤等外伤后通常会损伤本体感受器。本体感觉训练通常采用平衡练习方法，可自行练习，也可以机器辅助下进行。  

图12踝关节扭伤后期康复锻炼 

第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。需注意的事情，在康复过程中，如果出现以下一些情况，需要及时来医院就诊，以免耽误病情：(1) 急性扭伤后肿痛非常明显，且伴有大量皮肤瘀青，有明显压痛和活动受限；(2) 休息制动后肿痛慢慢消退，但是走路活动多时会有疼痛，伴关节肿胀（在不平的地面或楼梯上活动更容易发生）；(3) 肿痛好转，但正常走路或者运动时常出现“打软腿”，并可能伴跌倒等不稳症状；(4) 曾经有踝关节扭伤史，运动中再次扭伤，且容易有反复扭伤或者关节松动不稳病史：(5) 继发出现整个足踝部发红发热伴疼痛，可能发展为慢性疼痛或复杂性局域疼痛综合症。

（3）手术治疗

只有极少数3级损伤的患者，通过几个月系统的非手术治疗无效后，需进行手术治疗。这些患者一般是损伤严重，存在明显不稳，且对运动要求很高的人群。MRI或者B超提示韧带有III度以上损伤的患者，需要预防慢性踝关节不稳。通常建议在积极康复训练和保守治疗的基础下随访3个月，再检查韧带的稳定性和关节松弛度。如果恢复不明显，且影响正常活动，或者反复发作的慢性不稳患者，可考虑接受手术治疗。通常手术可采用关节镜微创小切口修补相结合的方法。多组韧带断裂也可采用肌腱重建的手术方法。

 图13关节镜治疗踝关节扭伤

5 如何预防踝关节扭伤？

踝关节扭伤一般均为意外损伤，没有一种有效的方法可以预防踝关节扭伤的发生。增强踝关节周围肌肉力量，进行高危运动时佩戴合适的护具，熟练掌握所进行活动的技术动作均可以部分的防止踝关节扭伤的发生或降低踝关节扭伤的严重程度。 （1）合适的鞋子：鞋子介于人体脚板与地面之间，缓冲下肢对地面之间的缓冲力，提供下肢适当的稳定性与贴地性。 （2）良好的场地：良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要，脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。 （3）脚踝的保护：对于脚踝曾扭过伤的人来说，预防再度扭伤是相当重要的，可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。 （4）恢复踝关节的功能：再多外在的保护，还不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生，可以前所提的拉筋运动、本体感觉训练、脚板外旋肌肌力训练来达成。