田莹 天津医科大学肿瘤医院

 恶性肿瘤患者高凝状态机制

恶性肿瘤患者常存在血液高凝状态其机制⑴有：（1）直 接途径。肿瘤细胞产生组织因子，该组织因子与因子训组成 复合物激活因子X、XI肿瘤细胞还可表达出一特殊的不依赖 于因子训而直接激活因子X的蛋白酶称为癌促凝素在此两 种主要机制的作用下，导致血液中纤维蛋白原纤维蛋白和纤 维蛋白降解产物升高表现为血液高凝状态. （2）间接途径。 肿瘤细胞激活巨噬细胞、T淋巴细胞分泌炎症介质如IL - TNF-ao这些细胞因子可诱导内皮细胞、巨噬细胞以及肿瘤 细胞表面的组织因子表达还可促使内皮细胞表达黏附分子, 使血小板、白细胞黏附于此，引起局部凝血激活和纤维蛋白形 成肿瘤细胞还可激活白细胞分泌蛋白酶氧自由基，引起内皮 细胞损伤继发高凝状态. （ 3）肿瘤细胞微环境中的一些因 素如细胞外基质、基质金属蛋白酶、生长因子、新生血管的形 成等均参与血液的高凝状态（4）外源性因素如化疗损伤血 管内皮、手术、深静脉置管等直接损伤血管内皮引起血液高凝 状态。高凝状态对肿瘤的生长和复发转移具有重要意义，凝 血级联反应产生凝血酶形成纤维蛋白这两种物质能刺激肿 瘤细胞和正常内皮细胞表达血管内皮生长因子（VEGF）,促 使新生血管的形成，促进肿瘤的生长；另外，高凝状态容易导 致癌栓的形成，使癌细胞逃避机械性损伤和免疫攻击成为复 发转移的根源⑵o

D-二聚体的形成

在凝血过程中，纤维蛋白原在凝血酶的作用下发生水 解 释放出纤维蛋白肽（fibnnopeptide ,FP），即FPA和FPB , 随后形成可溶性纤维蛋白单体（soluble fibrin monomer , SFM）能M的邛链之间通过e（ -谷氨酰胺）-赖氨酸相 互聚合最终形成交联的纤维蛋白（fibrm Fb） .这种链之间 的共价交联是形成DD的结构基础。当纤溶系统被激活，交 联纤维蛋白发生降解形成X、Y、D、E等碎片，并形成DD、 DD/E.YD/YD.YY/DD等复合物。这些碎片进一步降解为 最小的片段DD和DD/E复合物,DD相对分子质量约 62x10,体内半衰期超过31】注要经肾脏排泄逆。

  D-二聚体在恶性肿瘤中的研究

D -二聚体与恶性肿瘤临床分期的关系 Unsal E 等E报道 肺癌（I、H、Ma期）及（Hb.IV期）患者血浆D- 二聚体水平显著高于正常人，IV期肺癌患者血浆D-二聚体 水平显著高于I、H、HIa期，而在Mb与IV期之间无显著差 异。这表明D-二聚体检测与肺癌患者的临床分期呈正相 关关系。涂学亮等⑸研究发现随着肝癌分期增高，D-二聚 体水平逐渐增高表明血浆D -二聚体水平与肝癌的临床分 期亦呈正相关。Koh等⑹对卵巢癌患者的研究发现，血浆 D-二聚体水平与肿瘤期别呈正相关，即期别愈晩，血浆D- 二聚体水平愈高。郭仁勇等⑺研究前列腺低分化癌组，□- 二聚体明显高于中高分化癌组，与前列腺癌的GS评分成正 相关，显示血浆D -二聚体水平随着前列腺癌恶性程度的增 高而升高，有助于前列腺癌的早期诊断、分级的判断。

D-二聚体与恶性肿瘤治疗疗效的关系

有研究指出肺癌患者化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者血浆D -二聚体下降，这说明经化疗后肿块缩小病情好转 时，出、凝血机制的紊乱得到纠正，化疗后进展的患者血浆 D-二聚体水平明显高于化疗前，说明随病情进展，肺癌患 者体内的高凝状态加重，血小板功能进一步增强，继发性纤 溶活性进一步亢进从而使患者血栓形成的概率增加，导致 病情的进一步恶化，甚至加速患者的死亡。说明血浆D-二 聚体可作为肺癌治疗疗效观察的参考指标。王莉⑼发现急 性早幼粒细胞白血病（APL）患者存在不同程度的血管内皮 细胞损伤及凝血和纤溶系统的激活，并随病情的好转而改 善。APL在化疗前血浆D-二聚体含量明显升高与健康对 照组比较差异有统计学意义（P<0. 01）；缓解后血浆D -二 聚体含量比治疗前有明显降低，但仍高于正常水平，差异有 统计学意义（P<0. 01）因此，血浆D -二聚体可作为白血 病患者病情进展、疗效观察的指标之一，也是预防白血病并 发症的重要指标。王明英］研究表明，大肠癌患者化疗前血 浆D -二聚体水平显著高于正常人（P<0. 01），化疗后有效 组（CR + PR）D-二聚体水平显著低于化疗前（P<0. 01）, 稳定组D-二聚体水平与化疗前相比，差异无统计学意义 （P>0. 05）进展组D-二聚体水平明显高于化疗前，说明大肠癌患者血液处于高凝状态，并且血浆D - 二聚体的水平高低可作为大肠癌观察化疗疗效的一个 指标。

D-二聚体在中医辨证论治恶性肿瘤中的应用 随着 中医微观辨证的发展，循证医学与诊断学、中医辨证相融合 有其一定的必要性[回。中医学认为“积之成者，正气不足， 而后邪气踞之’，“气虚不足以推血，则血必有瘀L血瘀是 恶性肿瘤的病理基础，贯穿于肿瘤的发生发展和结局，临床 上常以病理性肿块、局部疼痛、面暗消瘦、舌质紫暗或有瘀 斑、舌下脉络青紫、脉涩或结代等为主要表现。恶性肿瘤患 者不同程度的存在高凝状态，主要表现为凝血系统、抗凝系 统及纤溶系统的变化，血凝指标不仅是临床上诊断血瘀的 客观指标之一，而且是中医微观辨证血瘀的基础。田同德 等口刀在临床研究中发现在不同的恶性肿瘤患者中存在多 项血凝指标的异常其中D-二聚体是较为敏感的指标，在 早期肿瘤即可出现异常，而在中晩期患者中更为明显。临 床上通过观察肿瘤患者D-二聚体的指标变化 对指导中医 治疗肿瘤具有重要临床意义。

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