早产儿喂养不耐受是指肠内喂养后出现奶汁消化障碍，导致腹胀、呕吐、胃潴留等情况。早产儿由于生后早期胃肠道发育不成熟、存在感染等各方面的原因，容易出现喂养不耐受，导致喂养减少、延迟甚至中断，使早产儿营养不良、生长受限、住院时间延长。在医生向早产儿家属告知早产儿存在喂养不耐受时，有不少早产宝宝爸妈是十分焦虑及担忧的。但喂养不耐受可能只是早产儿宝宝在生后早期遇到的小小难关，并非不能干预。

2020年10月，中国医师协会新生儿科医师分会询证专业委员会在《中国当代儿科杂志》发表早产儿喂养不耐受临床诊疗指南（2020年版）。新指南提出了新的早产儿喂养不耐受的诊断标准，并从喂养乳品的选择、母乳强化剂的使用、喂养方式、药物预防或治疗、护理等方面提出了建议。该指南旨在帮助新生儿科医生、护理人员、营养治疗师等对早产儿喂养不耐受进行早期识别与规范管理。在阅读及理解指南的全文后，我们可以从指南中得到一些信息，让早产儿宝宝家长在住院期间帮助早产儿改善喂养不耐受的情况，并减少焦虑情绪。

一、喂养乳品的选择

指南建议：

（1）推荐首选亲母母乳喂养（强推荐）。

（2）在亲母母乳不足或缺乏情况下，推荐使用捐赠人乳代替（强推荐）。

（3）在亲母母乳或捐赠人乳不足或缺乏情况下，推荐使用早产儿配方奶（强推荐）。

（4）不推荐常规使用水解蛋白或氨基酸配方奶，仅对极重度喂养不耐受时可考虑使用（弱推荐）。

（5）不推荐常规使用低乳糖配方奶或乳糖酶（弱推荐）。

不论是世界卫生组织、美国儿科学会及中华医学会儿科分会均在喂养指南及建议中指出母乳对早产儿具有特殊的生物学作用，提倡在NICU内及出院后首选亲母母乳喂养，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上，推荐母乳喂养2年或更长时间。但由于产妇母孕期疾病、产妇情绪、母婴分离等各种各样的原因，NICU中早产儿可能无法进行纯母乳喂养，只能混合喂养甚至人工喂养，这是个非常令人遗憾的状况。所以早产宝宝家属对于母乳喂养的了解程度及重视程度可以明显影响母乳喂养的启始时间及持续时间。

二、母乳强化剂的使用

指南建议：

（1）推荐按个体化原则添加母乳强化剂（强推荐）。

（2）推荐选择牛乳或人乳来源的母乳强化剂（强推荐）。

（3）推荐选择水解或非水解蛋白的母乳强化剂（强推荐）。

（3）推荐选择粉状或液态母乳强化剂（强推荐）。

母乳强化剂又称母乳营养补充剂，是一种包含多种营养素的添加剂，针对早产儿母乳中营养素成分的动态变化和不足，考虑早产儿特殊的营养需求，根据早产儿相关营养指南推荐的营养素要求而设计。母乳中加入母乳强化剂可以提高母乳中部分营养素的含量及能量密度，满足早产儿的生长需求。由于早产儿早期生长落后可能与远期神经行为发育障碍相关，所以母乳喂养早产儿及时添加母乳强化剂十分重要。出生体重低于1800g的早产儿在母乳喂养量达到50~80ml/kg/d时就应该开始在母乳中甲母乳强化剂了，母乳强化剂并不会影响早产儿的胃排空时间，且不会增加发生NEC的风险。喂养顺利的早产儿可以在1周以内开始添加母乳强化剂，宝宝父母可以在早产宝宝开始母乳喂养后尽快为宝宝准备母乳强化剂。

三、喂养方式

指南建议：

（1）推荐早期微量喂养（弱推荐）。

（2）推荐间断性喂养，如不耐受则选择持续性喂养（强推荐）。

（3）推荐按个体化原则进行喂养加量，快速加量喂养不能降低喂养不耐受（弱推荐）。

（4）推荐使用初乳口腔免疫法（强推荐）。

（5）不推荐常规使用经幽门喂养（强推荐）。

我国及加拿大的新生儿喂养指南均建议生后尽快微量喂养，认为其可促进胃肠道的成熟，改善喂养不耐受。指南推荐早期开始初乳口腔免疫法，有利于减少喂养不耐受的发生。初乳口腔免疫法是指：在喂养前5分钟用无菌注射器在患儿口腔内滴入初乳，一般为0.2ml，初乳通过口腔粘膜吸收，生后24小时内进行，每2~4h一次，可持续至生后5~7天，也可持续至矫正胎龄32周或达全肠内营养。初乳口腔免疫法可以刺激口咽部相关淋巴组织，可促进早产儿免疫系统成熟。所以早产宝宝妈妈的初乳对早产宝宝非常重要。在NICU住院的早产宝宝妈妈可以在初乳分泌后尽早将初乳送至NICU病房，以便于早期进行初乳口腔免疫。

四、药物预防或治疗

指南建议：

（1）推荐使用益生菌（弱推荐）。

（2）不推荐常规使用红霉素（弱推荐）。

（3）不推荐使用西沙.比利、甲氧氯普胺（强推荐）。

（4）不推荐使用多潘立酮（弱推荐）。

（5）不推荐使用促红细胞生成素（弱推荐）。

（6）不推荐常规使用促排泄药物（弱推荐）。

益生菌可能通过多种途径提高肠道成熟度、改善肠道功能，有研究发现使用益生菌可缩短达到全肠内营养时间。我国卫生部规定仅9种菌株可用于儿童，包括：嗜酸乳杆菌（NCFM）、动物双歧杆菌（Bb-12）、乳双歧杆菌（HN019、Bi-07）、鼠李糖乳杆菌（LGG、HN001）、罗伊氏乳杆菌（DSM17938）、发酵乳杆菌（CECT5716）、短双歧杆菌（M-16V）。目前研究较多的益生菌有乳酸杆菌、双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉氏酵母菌等，但针对益生菌的剂量、使用起始时间及疗程等尚无定论，故益生菌在临床的使用仍有一些争议。

五、护理

指南建议：

（1）推荐口腔运动干预以改善喂养不耐受（强推荐）。

（2）推荐袋鼠式护理以改善喂养不耐受（强推荐）。

（3）推荐辅助腹部按摩以改善喂养不耐受（弱推荐）。

（4）不推荐喂养后选择最佳体.位改善喂养不耐受（弱推荐）。

    口腔运动干预包括非营养性吸吮及口腔按摩。口腔按摩可通过被动刺激促进口腔肌肉及相关神经的发育，而非营养性吸吮可促进胃肠道运动及黏膜成熟。同时，腹部按摩可显著减少早产儿胃残余量及呕吐次数。推荐腹部按摩频率为2次/d，每次15min，以顺时针方向轻柔按摩，根据患儿个体情况，按摩总时间为5~14d。指南不推荐喂养后选择最佳体.位改善喂养不耐受。早产儿俯卧位可增加婴儿猝死综合征的风险，需严密监护，故出院后不推荐早产儿使用俯卧位。

下面总结一下对早产宝宝家长的重要信息：

1. 母乳喂养对于早产儿的生长发育很重要，首推母乳喂养；

2. 及时添加母乳强化剂对于早产儿的生长发育很重要；

3. 在初乳分泌后尽早将初乳送至NICU病房，以便于早期进行初乳口腔免疫；

4. 可考虑使用益生菌；

5. 推荐腹部按摩，2次/d，每次15min，以顺时针方向轻柔按摩；

6. 不推荐早产儿出院后使用俯卧位。