疾病介绍

脑血管痉挛（Cerebral vasospasm，CVS）是动脉瘤蛛网膜下腔出血最常见并发症之一，是迟发性脑缺血的主要原因，与高死亡率和致残率有关。

疾病知识 

症状

脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现，一般在SAH后3～5d，如果出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外电解质紊乱(高钠血症)，CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性，需引起临床重视。

病因

位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要原因。脑血管痉挛的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。 颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中，对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质、以及手术中出血流人蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。 根据文献报道，在其他情况下，如结核性和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病，也可能诱发脑血管痉挛。

检查

1 数字减影血管造影(DSA)    脑血管造影(DSA)是脑血管痉挛诊断的“金标准”，对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高，可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下，对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。 如果血管造影证实患者存在严重的脑血管痉挛，也可以考虑同时行血管内介入治疗，或直接在痉挛部位行血管内球囊扩张术。

2 经颅多普勒超声(TCD)血流检测    TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快，提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。 

3 CT    CT对于12h之内发生的急性SAH的诊断准确率较高，根据CT显示SAH颅内的部位，可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长，敏感度越低。如果出血后7d行CT检查，阳性率下降到仅50％左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性，另外对于贫血的患者(红细胞压积<30％)，CT检查也可出现假阴性结果。 

4 CTA、MRA    目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟。高分辨率的CTA、CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。 

诊断

1 、病史 ：明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH，患者有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其他颅脑疾病史。

2、 典型症状：一般在SAH后3～5d，如果出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外电解质紊乱(高钠血症)，CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性，需引起临床重视。

3、：临床分级： Ⅰ 无症状或有轻度头痛、颈项强直 GCS评分15分，无运动功能缺损； Ⅱ 中度～重度头痛、颈硬，颅神经麻痹 GCS评分13～14分，无运动功能缺损； Ⅲ 轻度局灶性神经缺失，嗜睡或错乱 GCS评分13～14分，有运动功能缺损； Ⅳ 昏迷，中～重度偏瘫，去大脑强直早期 GCS评分7～12分，有或无运动功能缺损； Ⅴ 深昏迷，去大脑强直，濒死 GCS评分3～6分，有或无运动功能缺损

4、辅助检查：脑血管造影(DSA)是脑血管痉挛诊断的“金标准”。

治疗

一、病因治疗 对于自发性SAH的患者，早期病因治疗是治疗成功的关键。应在患者就诊后尽早行脑血管造影(或CTA)检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，视患者情况尽早开颅行动脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。这样可以显著减少动脉瘤再次出血危险，并为清除引流蛛网膜下腔积血创造条件，如患者来院时已超过最佳治疗时机，则应根据患者病情决定。

二、药物治疗：1 钙拮抗剂，主要代表药物有尼莫地平；2 硫酸镁；3 罂粟碱；4 法舒地尔。

三、血管内治疗 脑血管痉挛的血管内治疗有两种常用方法：球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使用。

四、血液动力学治疗 升高血压、扩容和血液稀释合称为3H治疗，是临床较为常用的一种方法。如果采用，必须有加强监护措施，即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。

预后

早期诊断和尽早采取有效的治疗措施是减少并发症、改善预后的关键环节。 但脑血管痉挛的机制复杂，而且一旦发生预后不良，病死病残率较高

预防

脑血管痉挛是神经外科的常见问题之一，与自发性SAH、颅脑损伤、开颅手术以及血管内介入治疗等密切相关，应引起广大医师的广泛重视。 早期诊断和尽早采取有效的预防是减少脑血管痉挛的发生和降低病死病残率等关键。