胰腺手术操作复杂、涉及较多组织器官，因此术后并发症的发生率和病死率都比较高，故对大多数外科中心来说，胰腺手术仍是高风险手术，术后常见并发症包括胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟[1]。随着胰腺大型综合诊治中心的形成和发展，标准化的手术流程及围手术期管理使得胰腺手术的死亡率和并发症发生率均显著降低。

一、胰瘘

胰瘘是胰腺术后常见并发症之一，如处理不当，胰瘘可能导致腹腔感染、出血及脓毒症等并发症，是术后患者死亡的重要原因[2]。胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘（胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体）。诊断标准：术后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现。胰十二指肠切除或节段胰腺切除术后发生的胰瘘，因同时存在胰液和消化液的漏出，属于混合瘘，后果较严重；远端胰腺切除术后发生的胰瘘，大多仅有胰液漏出，属于单纯瘘，预后相对较好。

胰瘘的治疗：(1)非手术治疗：1、引流：治疗胰瘘的基础是引流通畅，引流不畅时可以通过介入超声或CT引导下穿刺引流（如图1）。2、控制感染：先按经验使用广谱抗生素，并留取引流液做培养，根据药物敏感试验结果调整抗生素的使用。3、营养支持：改善营养状况有助于胰瘘愈合，同时应重视控制血糖，纠正低蛋白血症和贫血，维持水和电解质平衡。4、建议使用生长抑素或其类似物。(2)手术治疗：非手术治疗无效时应考虑手术治疗。

                                       图1

图1. CT引导下穿刺引流治疗术后胰瘘：胰十二指肠切除术后第9天进行CT扫描显示胰空肠吻合口周围积液（直线箭头），可见胰管支架（弯曲箭头），经CT引导下穿刺引流成功治疗B级胰瘘。

二、胆瘘

胆瘘是胆汁通过胆道系统的破口(或胆肠吻合口)流出胆道系统至腹腔或体外的异常通道。以胆肠吻合口漏最常见，其临床症状因胆漏的量、持续时间、是否合并感染、是否留置腹腔引流管而不同。通常可通过观察腹腔引流液得以明确诊断。对于未放置腹腔引流管或引流不通畅者，需要结合临床表现和影像学检查进一步明确。

胆瘘的治疗：(1)常规治疗：在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上，通过有效的腹腔引流部分胆瘘可自愈。单纯胆瘘无需禁食，对于合并胰瘘者可参考胰瘘的治疗方法。(2)通畅引流：是治疗胆瘘的基础。如引流不通畅，需要在介入超声或CT引导下行穿刺引流，也可通过瘘管造影、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道置管引流、内镜等微创手段引流，通过一种或多种微创技术联合应用达到通畅引流的目的。(3)手术治疗：当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时，再次开腹手术是唯一的选择，手术主要是清洗腹腔内胆汁，建立充分的外引流，确定并适当修补瘘口。

三、乳糜瘘

乳糜瘘是胰腺手术常见并发症，术后≥3 d从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度>1100 mg/L(1.2 mmol/L)即可诊断为乳糜瘘。

乳糜瘘的治疗：1、饮食控制：乳糜瘘的非手术治疗方式主要为饮食控制。2、生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物在治疗乳糜瘘方面可能具有一定的效果，疗效仍需探索。3、介入及手术治疗：可选择的有创治疗手段包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔静脉转流术及淋巴管造影结合手术结扎等方法。其中积液穿刺引流适用于量大、引流不畅且伴有临床症状的乳糜瘘。

四、出血

术后出血时应从以下三个方面予以评价：(1) 出血部位：腹腔内出血来自于腹腔内手术创面、动静脉断端或假性动脉瘤等部位，表现为腹腔引流管内出现血性液体；消化道内出血来自胰肠、胰胃、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡所致的出血，表现为鼻胃管、T管、空肠造瘘管内出现血性引流物，亦可表现为便血。(2)出血时间：手术结束后24 h内发生的出血称为早期出血，手术结束24 h后发生的出血称为迟发出血[3]。(3)严重程度：根据估计出血量、临床症状及是否需要侵入性治疗分为轻度、中度和重度。

术后出血的治疗：轻度早期出血可考虑非手术治疗，同时密切观察患者临床表现；对于中重度早期腹腔出血，建议手术治疗。如疑为胃肠道出血，可选择血管介入（如图2）、内镜等治疗，必要时应积极再次行手术止血[4]。迟发出血多表现为中重度出血，在采取措施稳定血流动力学的前提下，首选血管介入、内镜等诊疗措施，如高度怀疑由严重腹腔感染、吻合漏腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或血管介入治疗手段不能控制的情况下，则行手术探查。

                                                   图2.

图2. 血管介入治疗术后出血：（A）胰十二指肠切除术后出血，选择性腹腔动脉造影显示造影剂在局部胃左动脉渗出（箭头）。（B）用微导管进行的胃左动脉超选择性血管造影显示造影剂局部溢出（箭头）。（C）栓塞胃左动脉近端，并使用血管造影术复查，成功治疗出血[5]。

五、腹腔感染

胰腺术后腹腔感染和脓肿通常由胰瘘、胆瘘所致，与术后其他外科并发症相比，腹腔感染和脓肿通常会延长住院时间，并导致病死率升高。手术3 d后出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24 h以上，实验室检查结果显示白细胞计数明显升高、伴或不伴低蛋白血症和贫血，同时影像学图像可见腹腔内液体积聚。可以基本诊断为腹腔感染，穿刺抽出液为脓性或液体中检出细菌可以确定诊断。

腹腔感染的治疗：（1）外科治疗：1、腹腔感染确诊的24 h内，尽快启用外科手段干预。针对不同感染源，采取不同的治疗策略进行干预，推荐首选采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流[6]。2、对于严重的消化道瘘、吻合口瘘合并弥漫性腹腔感染、脓肿穿刺引流效果不佳或保守治疗无效者应根据患者情况采取开腹手术外引流或造瘘治疗。3、对于腹腔感染伴血流动力学不稳定、器官功能不全、合并其他预后因素的患者，应争取以最小创伤的操作控制感染，并加强抗菌和液体支持治疗，待患者情况稳定后再进行外科手术[7]。（2）非手术治疗：1、腹腔感染确诊1 h内即应开始抗菌治疗，并根据当地的细菌流行病学资料，推荐使用广谱抗菌药作为初始的经验性治疗。2、对于感染源已控制且经验抗感染治疗满意的低危患者，可以不用根据药物敏感试验结果更改抗生素。3、对于感染持续、继续加重或复发者，除了重视控制感染源外，可考虑提高抗菌药物级别或联合用药：并根据药物敏感试验结果调整敏感抗菌药物继续抗感染治疗。4、根据患者的体温、白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、胃肠道功能等指标动态监测抗感染治疗效果，并判断何时停用抗菌药物。5、感染确诊后，应建立有效的静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白血症，纠正贫血，加强营养支持，确保生命体征平稳。

六、远期并发症

胰腺切除术后远期并发症的发生与术中组织或器官切除和吻合有着密切的关系。

胆肠吻合术后可发生胆肠吻合口狭窄、胆管结石、胆管炎、肝脓肿[8]；胃部分切除及胃肠吻合术后可导致营养不良、吻合口溃疡、消化道出血、倾倒综合征；胰肠吻合术后可导致胰肠吻合口狭窄、慢性胰腺炎[9]、胰管结石；保留脾脏的胰体尾切除（Warshaw法）术中由于仅保留胃短血管、胃网膜左血管供应脾脏，术后可能发生脾缺血、脾梗死、脾脓肿及胃底静脉曲张[10]。远期并发症的治疗较为复杂，如胆肠吻合口狭窄根据病因应用不同治疗方法，一般认为手术治疗效果最佳，球囊扩张术常应用于瘢痕形成性狭窄，如果梗阻由恶性病变引起，应用放射介入治疗经皮肝胆管引流术(PTCD) 或内镜途径置入金属支架治疗效果较好，故目前越来越趋向于使用气囊扩张、支架和手术相结合的综合治疗方案。

胰腺切除可导致胰腺内分泌和外分泌功能不全，内分泌功能指胰岛素的分泌，外分泌功能不全表现为胰腺分泌的消化酶不足导致便秘、腹泻交替等消化道不适症状。所有全胰切除病人术后都会罹患糖尿病，胰十二指肠切除或胰远端切除遗留糖尿病者约8% ，不不少外科病人都合并有隐性糖尿病。老年病人胰岛功能差，胰腺手术后更容易出现糖尿病，故术后要经常测定血糖，此类病人在补充胃肠外营养时要酌情给予胰岛素。出院后仍需持续监测血糖，可能需注射胰岛素进行控制。