原创 白内障超声乳化手术技巧的发展
2019年04月18日 【健康号】 叶金星     阅读 9116

白内障的治疗,确实而有效的方法仍是手术。随着白内障超声乳化手术逐渐普及,尽管有不尽人意之处,但仍以其高科技含量密集和良好疗效成为当今白内障手术发展的代表。人类追求技术进步的脚步从未停止,对其技巧发展提出更高的要求,本文对白内障超声乳化的技巧作一小结,以利于手术技术的发展。
自从1966年Kelman发明了白内障超声乳化吸出仪,并于一年后用于临床,使白内障的手术治疗进入了一个崭新的时代。在众多临床医生和工程师近四十年尤其是上世纪八十年代后期以来的不懈努力下,一系列全新概念的手术操作技巧的发明和超声乳化仪的高科技改进以及折叠人工晶体的研制,三者相得益彰,共同促进白内障超声乳化手术技术技巧的提高。
一、超声乳化手术技巧的发展
白内障超声乳化手术基本步骤分为:切口、撕囊、水分离与水分层、劈核与超声乳化、后囊抛光等,常采取双手操作、BSS灌注液。
切口:
切口常与手术方法密切相关,不同手术需要不同大小的切口,主要进展表现在双手超声乳化手术所用的相同大小的双1.0~1.6mm“微创”切口。
1.不同类型的手术刀:①15度穿刺刀:作辅助切口,从辅助切口可插入人工晶体调位钩或劈核器chopper,或用于扩大角膜切口②角巩膜穿刺刀:宽度1.0~3.2mm,与乳化头相匹配。目前常用3.2mm宽度,故也常习惯称为3.2刀。③巩膜隧道刀:剥离板层角巩膜组织,形成隧道。
2.透明角膜切口、巩膜隧道切口、角膜缘隧道切口
①透明角膜切口:常规角膜缘内0.5至1.0mm用3.2mm角膜刀穿刺并在角膜板层中移行1.5mm,穿刺入前房。理论上可位于任何方向。②巩膜隧道切口:角膜缘后2mm做1/2板层巩膜切口,用隧道刀向前剥离至角膜内0.75至1mm,用角巩膜穿刺刀穿刺进入前房,多位于颞侧。③角膜缘隧道切口:角膜缘做1/2板层巩膜切口,用隧道刀向前剥离至角膜内0.75至1mm,用角巩膜穿刺刀穿刺进入前房,多位于颞侧。
3..辅助切口:常以穿刺刀在主刀医生左侧于角膜缘平行于虹膜表面斜穿入前房,同样具有水密性,此切口可插入人工晶体调位钩或劈核器chopper,双手操作。
(二)连续环形撕囊:目前比较一致的看法是连续环行撕囊(CCC,
continuous  circular  capsulorhexis).1984年由Cimbel  和nevhamm首先提出,可保持囊袋完整性,降低术中后囊破裂并发症。方法:前房注入粘弹剂,保持前房稳定性,并给前囊形成一定压力,防止其放射状撕裂,尤其是后房压力偏高的术眼,最好使用HealonGV这类弹性较高的粘弹剂,将晶状体前囊压平后才进行撕囊术。①撕囊镊法:用撕囊镊直接进入前房,先刺开前囊膜,形成一个前囊瓣,位置可在晶状体中央或偏向一侧,用撕囊镊夹住已撕开的瓣膜,顺时针或逆时针方向撕开瓣膜(非拉开)。注意撕裂口的走向,一般植入6mm光学面的人工警晶体时,撕开口应为5.5mm直径,以保证有部分的前囊膜覆盖光学面的边缘。
        结束撕囊的方法:最后撕开口的直径应大于开始的撕开口直径,这样保证撕开口的完整性,若小于开始时的撕开口,则可能形成一个锐角型的吻合,这种吻合同样可能发生放射状的撕裂。
        ②破囊针法:破囊针是一种简便易行且有利于未来微创手术发展方向,值得推荐。优点是:撕囊过程中很少会发生粘弹剂的渗漏,更利于保持前房稳定性。破囊针制作:5针头或国产1ml一次性注射器针头,斜面平铺于刀柄平面,以右手食指压住针尖部分,使针体向上,针尖向斜面反方向弯曲,一般呈1200角,针尖1~1.5mm较适宜。也可用无齿持针器在显微镜下完成。方法:先用破囊针在下部前囊膜横向刺破,沿破口一端向上拉开前囊,或先用破囊针作三角形囊片,然后将囊片反转,连续环行撕开即可。
        检验撕囊口是否合适的方法是:在植入人工晶体并将囊袋内粘弹剂吸除干净后,观察前囊撕开口,若能对人工晶体光学面的周边形成约1mm3600的覆盖带并位于中央,这就是理想的撕开口。
        连续环形撕囊的主要进展表现在后囊连续环形撕囊术在临床上的应用。后囊连续环形撕除通常是在人工晶状体植入后,在晶状体和后囊间注入少量粘弹剂,用针头于后囊正中挑起后囊膜(注意勿累及玻璃膜),再用撕囊镊连续环形撕除直径约3mm的圆形后囊膜,继之将粘弹剂冲洗干净。对防治后囊混浊有一定意义。
(三)水分离与水分层:水分离(hydrodissection)是指在囊袋注入平衡盐溶
液(BSS,balanced  salt  solution),将晶状体囊膜与晶体皮质分离,1992年由Fine首先提出方法,既可保证囊膜完整性又有利于将晶体皮质彻底清除,防止术后后发障。
        水分层(hydrodeclination)是在术中用平衡盐溶液将晶体的软核和硬核分离,将晶体硬核勾画出来。1991年由Anis提出,目的在于减少超声乳化的能量,即硬核用超声,软核用抽吸即可,不用超声。
        目前许多专家认为:水分层后超乳硬核中留下软核还有保护囊袋的作用,它的存在起一块垫板的作用,万一操作失误只会损伤这层软核,而不致于马上损伤后囊膜,故还有减少并发症作用。
        水分离和水分层的手术操作,常是连在一起进行。在完成前囊撕开以后,用连接注射器的冲洗针头到达晶状体的前囊下,首先将晶状体前囊膜轻轻佻起,形成囊膜与皮质之间的间隙,然后注入BSS,通过液体的流动,将晶状体的囊膜与皮质分离。BSS经过后囊膜上方时,手术显微镜下可以清晰的看到有液体流过。如果在两个象限内注液未能达到完全分离时,可在另外象限补充注液直至3600的晶状体囊膜均与皮质分离。完成水分离的手术步骤后,用冲洗针头向核中央进针,直至无法进入硬核为止,这时将BSS注入,将晶状体软核和硬核分离,成功的分离可见硬核上浮,或可见金色的环(Gold  ring)。金色环显示硬核大小,使下步手术步骤的目标明确,操作更为准确。
        对晶状体皮质已液化的成熟或过熟期白内障,液化的皮质已经与囊膜分离,水分离和水分层就失去作用。
        (四)劈核与超声乳化
超声乳化本身的严重直接并发症就是角膜失代偿,与超声能量和超声时间呈正相关,因此降低超声能量和缩短超声时间是避免角膜并发症的最有效措施。目前的超声乳化技术和技巧发展最快变化最多的就是劈核技术,即超声乳化前用特殊的劈核装置(劈核钩或称为劈核器)和超声乳化手柄配合将晶状体核先劈成若干碎块(手法劈核),然后再进行超声乳化,已达到节省能量,加快手术时间的目的。
从最初的前房乳化技术(1970,Kelman)、虹膜平面技术(1979,Little)、后房乳化技术(1988,Maloney)、分而治之(divideandconquer,1986,Gimble)、一直到目前原位碎核乳化技术(1990,Shepherd)、切削翻转技术(Fine,1996)、劈裂填入技术(Vasavada,1996)、囊膜上劈裂技术(Mlony,1997)等,其共同特点是提出用超声乳化手柄和劈河钩配合利用机械方法将晶状体手法碎核技巧,以最大限度的降低超声能量和缩短手术时间。
当前超声乳化最具代表性的进展是高负压低能量微小切口冷超声,由能量概念转向术中对其前房的稳定,由能量型超声乳化向抽吸型冷超声乳化转化。其具体表现在:
1.切口小:无套管超乳针头外径仅为0.9~1.2mm,主切口可以缩小至1.5mm甚至1.0mm,使创伤更小愈合更快,同时可以明显缩短隧道长度,从而使手术操作更为方便。
2.分离式注吸系统:灌注液从劈核器流出(灌注式劈核器),从超乳针头吸出,有效避免所谓的“短路液流”(Short-Circuit,即部分灌注液自硅管流出后直接进入乳化针头吸走,未发挥任何作用),提高灌注液效率;同时,术者可以通过改变灌注式劈核器前端开口方向而变换灌注液流方向,避免普通注吸同轴的超乳手柄灌注液产生于负压吸引力反向的推力,更有利于“抓住”晶体块,实现手法碎核和乳化核块吸出。
3.高频脉冲能量输出方式:由于超如仪采用高频脉冲能量输出模式,改变了能量连续输出模式,使针头产热量大为减少,故仅靠内部流液足以冷却无套管乳化针头超乳中所产热量。
4.前房更稳定和更加安全:灌注管道独立且不被压缩,加上切口小不易漏水,较易实现灌注正压差,保证前房稳定;手术中高效低热,避免较多并发症,因而更安全。
(五)后囊抛光:
二、超声乳化吸出仪的发展
三、折叠人工晶状体的改进及植入方法直角边缘设计蓝光遮蔽肝素处理多焦点疏水亲水
四、并发症处理的新观念
术中并发症  后弹力层脱离  浅前房后囊破裂
术后并发症  角膜失代偿大泡性角膜病变、后发性白内障高眼压与青光眼  视网膜脱离眼内炎人工晶状体脱位
五、未来展望  手术时间更短、切口更小、微创、更安全、痛苦更小、效果更好为追求目标。
微小切口双手超声乳化术
目前融合了新式手术器械、新型超声乳化仪和各种手术技巧综合运用的微小切口双手超声乳化术日渐成熟,有望成为不久的将来超声乳化手术的主流技术。其主要进展和特点有:1.灌注和吸引分离:一手持灌注式晶状体劈开器,另一手持去除硅胶套管的裸露的钛金属针头的吸引式超声乳化手柄;2.切口长仅为1.0~1.6mm,更小的切口代表着更低的手术损伤、更快的术后恢复、更少的角膜散光以及更好的术后生活和视觉质量。
激光乳化白内障吸除术

  涡流乳化技术  射流脉冲乳化技术
白内障超声乳化吸出联合折叠人工晶状体植入的技术已相当成熟,,因其
术后恢复快,效果好,符合当今微创手术发展的趋势,正在迅速普及,成为治疗白内障的首选方式。
参考文献

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叶金星
主治医师
乌镇互联网医院门诊部
眼科
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