目前已有的预后判断依据有肿瘤的临床病理分期-TMN分期，一些临床病理指标：如肿瘤分化程度、有无肠梗阻或穿孔、病人体力状态评分和血清CEA水平等。近来的研究发现表皮生长因子受体（EGFR）信号传导通路上一些分子的突变与抗EGFR治疗疗效有关，基因组的不稳定性与预后有关，药物基因组学与大肠癌化疗效果存在密切的关系。广州中医药大学第一附属医院肛肠外科孙锋

一、 K-RAS和BRAF ：结直肠癌抗EGFR治疗疗效预测分子

   结直肠癌发生的遗传模型表明KRAS突变与结直肠癌发生有关，另外KRAS突变与结直肠癌复发有关。由于KRAS在EGFR信号通路和肿瘤发生的作用，提示KRAS突变可能是潜在的预后因素和预测抗EGFR治疗疗效的标记。

    早年的研究发现，KRAS突变的结直肠癌病人有较差的预后，尤其是在III期结直肠癌病人中，KRAS基因12号外显子发生碱基置换突变的患者预后较差。然而近年来更多的研究发现KRAS突变并非是结直肠癌的独立预后因子。

    随着抗EGFR靶向治疗药物的不断应用，预测抗EGFR治疗疗效的研究也越来越深入。2008年ASCO会议报道了多项对临床试验(CRYSTAL试验、OPUS试验和EVEREST试验)进行分析的研究结果。这些研究都显示，对转移性结直肠癌，KRAS有无突变与西妥昔单抗的疗效明确相关，KRAS野生型患者从西妥昔单抗联合化疗中获益更大，有效率和中位无进展时间均较单纯化疗组有所提高；而KRAS突变型患者并不能从联合化疗中获益，但KRAS野生型与突变型患者的不良反应无显著性差异。同时，在应用帕尼单抗治疗晚期结直肠癌的临床研究中也证实了KRAS的疗效预测作用。因此，K-RAS成为第一个结直肠癌靶向治疗的重要疗效预测的分子标志物。

    BRAF是KRAS的下游分子，KRAS和BRAF基因突变是互相排斥的。有研究表明，BRAF突变的患者接受抗EGFR治疗的有效率较低。而且，KRAS野生型的患者中有大约10%是BRAF突变型，这部分患者接受西妥昔单抗治疗的有效率、中位无进展生存期和总生存期都较差。

二、PTEN（Phosphatase homologue to tensin）：可能成为预测抗EGFR治疗疗效的指标

    PTEN 是调节PI3K/AKT信号传导通路的抑癌基因。PTEN的缺失与AKT通路的激活相关，可导致肿瘤细胞的分化和生长。有研究表明：PTEN缺失的患者接受西妥昔单抗和伊立替康治疗的有效率和中位无进展生存期均较PTEN正常表达的病人差。提示PTEN可能成为预测抗EGFR治疗疗效的指标。

三、基因组的不稳定性：

   基因组的不稳定性在结直肠癌的发病机制中占重要的地位。基因组的不稳定性包括染色体不稳定性(chromosomal instability，CI)和微卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)。染色体不稳定性指全部染色体数量的增加或减少速度加快。微卫星不稳定性是指由于复制错误(replication error, RER)引起的简单重复序列的增加或丢失。

    大约65%~70%和15%的结直肠癌病人中可发现染色体不稳定性和微卫星不稳定性。传统理论认为CI和MSI之间呈反相关关系。目前，已有两项Meta分析分别证实了染色体不稳定性和微卫星不稳定性对结直肠癌患者预后的判断价值：具有CI的患者预后差；而具有MSI的患者预后较好。然而，在一项联合多因素分析CI和MSI对结直肠癌预后作用的研究中，并未发现MSI是独立预后因素。2009年ASCO会议报道的PETACC 3研究显示，在接受5-FU辅助化疗的II期和III期结肠癌患者中，MSI是独立的预后因素。MSI高表达的患者预后较好，尤其在II期结肠癌患者中表现得更加明显。

四、药物基因组学与结直肠癌的个体化治疗

    药物基因组学是基于药物反应的遗传多态性提出来的，目前基因的单核苷酸多态性(Single Nucleotide Polymorphisms，SNPs)是药物基因组学研究的主要内容，它不但阐明了药物代谢、药物转运、药物靶分子的基因多态性与药物作用包括疗效和毒副作用之间的关系，而且还与肿瘤的发生、发展和预后密切相关。

（1）  胸苷酸合成酶(Thymidylate Synthetase，TS)

   TS是氟尿嘧啶类药物代谢的关键酶。TS与结直肠癌的预后、对化疗的敏感性和化疗的毒性都有密切的关系。Popat S等（2004）对结直肠癌的Metal分析表明：肿瘤组织中TS高表达者的总生存期较短。同样也有研究表明，血浆TS mRNA来源于肿瘤组织，肿瘤组织TS mRNA水平明显高于正常组织，并且其表达水平和有无淋巴结转移及分期相关。血浆TS mRNA水平高的患者预后较差。Lecomte等的一项根据TS基因型预测以5-FU为基础的化疗毒副反应研究表明：2R/2R、2R/3R和3R/3R基因型的生存期分别为27、15和21个月。但他们分别发生III度或IV度毒性反应的概率为43%、18%和3% ，尤其是单倍体2R/-6bp和5-FU的毒副反应明显相关。

（2）  二氢嘧啶脱氢酶(Dehydropyrimidine dehydrogenase，DPD)

    DPD是氟尿嘧啶类药物分解的主要限速酶。大约有3%~5%的病人存在DPD部分缺乏，而有0.2%的病人存在DPD完全缺乏。DPD也存在基因多态性，SNPs是导致DPD减少或缺乏的重要原因。泰国的一项研究表明，1627A>G、967G>A、1774C>T、IVS14+G>A可能是导致泰国人DPD缺乏的重要原因，以上几种基因多态性与5-FU产生的严重毒性相关。然而，DPD表达与结直肠癌的预后的关系尚不明确。

（3）  尿苷二磷酸葡萄糖苷酸转移酶1A(UDP-glucuronosyltransf-erase1A，UGT1A)

    伊立替康(CPT-11)在体内经羧酸酯酶活化为SN-38，通过抑制拓扑异构酶I而表现出抗癌活性，其后SN-38又在尿苷二磷酸葡萄糖苷酸转移酶1A(UGT1A)家族(如1A1、1A7、1A9、1A10)催化下葡萄苷酸化为SN-38葡萄糖醛酸苷(SN-38G)，而UGT1A1是该家族中催化SN-38葡萄苷酸化的主要酶。UGT1A1多态性最常发生在TATA启动子区，表现为易变的TA重复。原生启动子序列有6个TA重复(TA)6，也被称为UGT1A1*1，三个变异等位基因分别为5、7、8三种TA重复——(TA)5、(TA)7、(TA)8。其中(TA)7多态性(也叫UGT1A1*28)最常见，(TA)5和(TA)8多态性少见。7/7(UGT1A1*28/*28)基因型是导致伊立替康毒性风险最高的。但是、不同种族个体UGT1A1基因多态型不同，白种人癌症病人中UGT1A1*28等位基因发生的频率要高于其他人种，携UGT1A1*28的白种人与伊立替康毒副作用显著相关，此型在亚洲人群中要相对少见。UGT1A1*28与亚洲人群对伊立替康毒性反应的相关性低于北美。Han等又进一步提出UGT1A1 211AA(*6/*6) 是诱导伊立替康产生中性粒细胞减少的重要的风险因子。但UGT1A与结直肠癌预后的关系尚不明确。

 （4）  苷酸切除修复交叉互补基因(excision repair cross - Comp lementing gene，ERCC)

     铂类药物进入肿瘤细胞后与DNA结合，形成铂-DNA结合物，导致DNA的链间或链内交链，引起DNA复制障碍，从而抑制肿瘤细胞分裂。对铂类药物的抵抗主要通过减少药物积聚、通过共轭结合去除药物毒性、提高对铂类药物诱导产生的DNA结合物的耐受性和提高DNA修复能力这四种途径产生。其中，ERCC1是DNA修复途径中最主要的基因之一。ERCC1的单核苷酸多态性(SNP)与铂类药物抵抗存在明显关系，ERCC1基因第118位天门冬酰胺密码子上的一碱基由C到T的变异。ERCC1-118AAC→AAT转换，导致ERCC1翻译下调，核酸切除修复能力下降。法国国立科学研究院2005年回顾性检测91例曾经接受奥沙利铂化疗(一线或二线)的结直肠癌患者的ERCC1-118SNP，发现接受FOLFOX方案化疗患者中，C/C基因型有效率低于C/T基因型者和T/T基因型。另外一项研究也认为ERCC1-118SNP与结直肠癌患者的生存期有关。

（5） 谷胱苷肽- S -转移酶(Glutathione-S-transferase，GST)

   GST催化GSH(谷胱苷肽)与多种毒性复合物(包括铂类制剂)结合，形成低毒高水溶性物质排出细胞外。GST家族包括5个亚型：GSTA1、GSTP1、GSTPM1、GSTT1和GSTZ1P。其中，GSTP1第105位氨基酸密码子由异亮氨基酸(Ile)转换为缬氨酸(Val)，可导致GSTP1酶活性降低。Stoehlmacher等回顾性检测107例接受5-FU+奥沙利铂化疗的转移性结直肠癌患者GSTP1-105SNP，Val纯合子患者的中位生存期明显长于Val杂合子和Ile纯合子患者。另外有研究认为GSTP1-105SNP与奥沙利铂的神经毒性有关。

五、结语

    利用分子生物学、药物遗传学与药物基因组学的理论和技术指导结直肠癌的治疗，在判断预后、预测药物疗效和减少药物严重不良反应等方面具有重要价值，是实现个体化治疗的基础。目前KRAS基因突变检测已较为广泛地用于临床，其他分子指标检测的临床应用和推广还有待更多证据的积累，相信在不远的将来，我们对结直肠癌预后的判断和内科治疗的预测将会越来越准确，治疗水平越来越高。