一只毒鱃 医学界外科频道 2022-03-30 19:30

*仅供医学专业人士阅读参考

警惕新冠不典型症状。

近期疫情凶猛，我们一起来回顾1例新冠导致急性胰腺炎的病例。

病例介绍

患者，女性，67岁。

主诉：上腹痛伴恶心呕吐1天。

合并症：高血压史，控制可。否认糖尿病史、胆石症史。

既往史：1年前因肠系膜上动脉栓塞行剖腹探查+小肠切除吻合术；术后规律服药阿哌沙班。

个人史：否认吸烟、酗酒史；否认新冠患者密切接触史。

生命体征：体温37.5℃，心率112次/分，血压158/90mmHg。（很遗憾，原始报道没有描述腹部查体结果）

诊治经过

鉴于患者的既往病史，首先需要考虑是否发生了粘连性肠梗阻，其次，也要警惕是否再次发生了肠系膜血管栓塞，同时，该患者症状还要与急性胰腺炎、急性胃肠炎等鉴别。

因此，患者直接接受了腹盆腔增强CT，发现胰头胰体未见明显增强，而胰周广泛积液，提示坏死性胰腺炎可能（图1左）。随后的CTA未见明显血栓，且发现病情进展（图1右）。超声检查未见胆道结石征象。实验室检查发现血淀粉酶1483U/L，肝酶、胆红素、IgG4等均正常，其余指标见图2。

图1：左侧为腹部增强CT，右侧为后做的CTA

图2：患者实验室检查结果

根据修订版亚特兰大标准，急性胰腺炎的的诊断需至少满足以下三项中的两项：

• 胰腺炎特征性腹痛；

• 血清淀粉酶或脂肪酶升高至正常水平3倍及以上；

• CT、磁共振或腹部超声等发现胰腺炎特征性表现。

毫无疑问，该患者急性胰腺炎诊断明确。但是什么原因导致了急性胰腺炎呢？最常见的胆源性因素目前缺乏明确证据，IgG4正常故暂不考虑自身免疫性胰腺炎，患者又无高血脂、酗酒等危险因素。就在此时，患者入院筛查做的咽拭子结果出来了——新冠阳性！

患者于是被迅速隔离。医生们主要给予了液体复苏等保守治疗，但效果不显。由于患者呼吸频率增快（26次/分），氧饱和度在2L/min的氧流量下仅能维持在96%，遂送到ICU以进一步监测治疗，并在临床微生物专家的指导下先后给予了美罗培南、甲硝唑、克林霉素等抗生素。

图3：转入ICU后查胸片示两下肺不张
 值得一提的是，ICU治疗期间未使用任何抗病毒药物、抗炎药物或其他针对COVID-19的试验药物，也没有用到机械通气或正性肌力药物等支持治疗。 患者10天后好转回到普通病房，目前正在接受康复理疗。

经验总结

急性胰腺炎有多种病因，最常见的是胆源性和酗酒，不过也有10%-20%的病例没有明确病因。一些病原体，包括病毒、细菌和寄生虫等，也被证实可以感染胰腺。根据文献报道，常见可引起胰腺炎的病毒有：腮腺炎病毒、柯萨奇B病毒和甲肝病毒等。冠状病毒引起的重症胰腺炎已在鸽子中被发现，但在人类中还没有类似报道。

一项纳入52名新冠肺炎患者的研究发现，有17%的病例出现血淀粉酶或脂肪酶异常，提示这些患者可能存在胰腺损伤。不过，要辩证地看待这项研究，毕竟胰腺不是产生淀粉酶的唯一来源，胃肠炎也可能引起胰酶增高。加上有研究证实18%的新冠患者存在胃肠道症状，因此并不能直接将胰酶升高与胰腺炎划等号。

在2003年的非典（SARS）爆发中，有研究利用免疫组化及原位杂交检查了非典患者的尸体，在胰腺组织中发现有SARS病毒抗原和RNA存在，证实了非典病毒可以感染胰腺。新冠病毒和非典病毒的基因序列相似度高达79.6%，而且新冠病毒的受体ACE2在胰腺组织中的表达甚至高于肺组织，有理由认为新冠病毒可以感染胰腺。尽管尚不清楚引起胰腺炎的确切发病机理，但倾向于考虑是病毒的局部复制直接导致的细胞病变。

新冠肺炎最严重的后果是全身炎症反应失调引起细胞因子风暴。急性重症胰腺炎同样可引起全身炎症反应综合征，甚至多器官功能障碍。多种炎症因子，如肿瘤坏死因子-α，白介素IL-6和IL-10等，均在急性胰腺炎和新冠肺炎病程中起到关键作用。

因此，如果急性胰腺炎和新冠肺炎同时存在，可能加快这一进程。对于临床医生而言，这就相当难处理了。如果急性胰腺炎再出现继发感染，则可能需要进行坏死物清除引流术等干预措施，对参与手术的医护人员造成极大的暴露风险。

总之，这个病例提醒我们在疫情流行期间，要高度留意新冠病毒导致胰腺炎的可能性，也要注意好个人防护。

病例来源：

Kumaran NK, Karmakar BK, Taylor OM. Coronavirus disease-19 (COVID-19) associated with acute necrotising pancreatitis (ANP).BMJ Case Reports CP 2020;13:e237903.

参考文献：

1. Wang F, Wang H, Fan J, et al. Pancreatic injurypatterns in patients with coronavirus disease 19 pneumonia. Gastroenterology2020;159:367–70.2. Ding Y, He L, Zhang Q, et al. Organdistribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus(SARS-CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virustransmission pathways. J Pathol 2004;203:622–30.
3. Liu F, Long X, Zhang B, et al. Ace2 expressionin pancreas may cause pancreatic damage after SARS-CoV-2 infection. ClinGastroenterol Hepatol 2020;18:2128–30.

本文首发：医学界外科频道本文作者：一只毒鱃责任编辑：小杨