原创 大肠癌病人如何选择手术、放疗和化疗?
2018年09月04日 【健康号】 黄平

大肠癌包括结肠癌和直肠癌。

一般来说,大肠癌病人或家属一旦得知患直肠癌后,迫切关心和了解以下问题。在此笔者罗列以下常见的问题。

(一)是否要挖除肛门?

(二)是否适合保肛手术?

(三)有关放疗的顾虑。

(四)要不要化疗?

以下一一进行讨论。

医学界公认:对直肠癌最有效的治疗首推手术治疗。


(一)是否要挖除肛门?

如直肠癌①离肛门太近,或②太大,或③太恶,或④直肠周围广泛转移,或⑤远处转移不适宜做保肛手术,可行挖除肛门手术(miles手术)。具体来说:

①肿瘤离肛门括约肌太近,如肿瘤距肛门4厘米之内。

医生受条件限制,担心切不干净,又担心切除后将结肠与肛门接起来困难,为病人安全起见,将肛门切除。

②低位直肠癌,肿瘤较大

经腹切除有难度,挖除肛门(即上下一起做)对切除标本提供方便。

一般来说电子肠镜报告:肿瘤长度超过5厘米的,表明肿瘤较大。

③低位直肠癌,肿瘤恶性程度高

如外科医生做直肠指检示肿瘤为弥漫性的(门诊病历上可有书写记载),电子肠镜下取组织送病理检查报告是粘液性腺癌或印戒细胞癌。考虑到术后盆腔局部复发可能性大,局部复发对留置在盆腔中肠管压迫造成排便障碍。这种情况不适做保肛手术,应做挖除肛门手术。

④低位直肠癌,CT检查发现直肠系膜有广泛淋巴结转移

这样的病人往往合并标本切除范围之外(盆腔筋膜之外)还存在淋巴结转移,术后盆腔局部复发可能性较大,局部复发对留置在盆腔中肠管压迫造成排便障碍。不适宜行保肛手术,最好做挖除肛门手术。

直肠系膜淋巴结转移,在盆腔CT上表现为直肠周围有“棉絮”或“雪花”, “棉絮”或“雪花”越多,直肠系膜淋巴结转移越多。

⑤低位直肠癌,CT检查发现肝或肺转移。

虽然肿瘤内科专家不提倡做挖出肛门手术,认为只要原发灶不造成梗阻或狭窄或出血就不应手术,肿瘤内科专家认为外科手术创伤大于放疗或化疗。但实际上只要是专业医生对直肠癌病人做挖除肛门手术,术后3-5天就恢复过来。而放疗或化疗对病人损害是持久性的,副反应更大,病人更加痛苦。

不少学者认为:原发灶不进行切除多数会引起梗阻,而一旦梗阻再进行手术无论是手术风险还是肿瘤的切除率均较差;而且原发病灶的存在还常伴有肛门流粘液、肿瘤挤压盆腔造成不适、肿瘤消耗等症状,因此,一般主张明确诊断后尽早将原发病灶切除,再看看能否通过化疗等其他的手段对转移病灶进行治疗。总之,挖除肛门手术后大大地提高病人生活质量。

挖除肛门的最大优点:方便手术操作,切除标本时可以从上向下进行,也可从下向上进行。但手术后将标本行病理检查,除非直肠癌浸润肛门括约肌,一般情况下在肛门和肛门周围组织(坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织)上找不到癌细胞。


(二)是否适合做保肛手术?

发现直肠癌后,只有满足①肛门功能好、②全身情况好、③肿瘤特性相对好的病人才能适合做保肛手术。这样的病人保肛手术后盆腔不容易局部复发,肛门能很好地控制排气排便。①  肛门功能好:只有术前做直肠指检示病人肛门收缩功能良好,这样的病人保肛以后可控制排气排便。偶有老年瘦弱病人肛门收缩功能不良不适合做保肛手术②  全身情况良好:术前CT检查没有发现远处转移(如肝、肺转移),身体条件良好的病人才能做保肛手术。做了保肛手术,排便功能的恢复往往要6个月左右(3~12月)才能接近或类似正常人;在恢复前,往往便频或便秘,便频更为多见,有时一天大便5次~10余次,这是因为原直肠已基本被切除后、“新直肠”处于代偿期间,身体健康差的病人需频繁来往厕所而不太吃得消。有远处转移的病人往往在排便功能刚恢复后不久,还没有充分享受保肛手术带来的胜利果实就撒手人寰。③肿瘤特性相对好:a.大体病理是肿瘤较局限的,不是“铺天盖地”生长方式,即不是弥漫性生长方式的,一般广度占肠壁不超过1/2周,深度不超过直肠系膜厚度、未浸润盆壁肿瘤(此时直肠指检示肿瘤有活动度的)。b.组织病理是分化好的直肠腺癌,而不是分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌。c. 肿瘤下缘距肛门5厘米以上,即肿瘤与肛门括约肌上缘有1厘米距离的,而不是已浸润肛门括约肌的直肠癌。特殊情况下距肛门3厘米的、位于粘膜下层之内的早期直肠癌也可行经括约肌间隙保肛手术。


(三)有关放疗的顾虑

医学界公认:对直肠癌最有效的治疗首推手术治疗。

①在肿瘤学概论中,一般对肛门鳞癌或基底细胞癌推选放化疗,而把直肠癌列为放疗、化疗敏感性相对较差的肿瘤。术前放疗或术后放疗对直肠癌有一定的效果;但有一定的副作用,甚至出现严重的并发症。

②肿瘤对放疗的敏感性与乏氧细胞有密切关系,乏氧细胞对放疗敏感性较差。肿瘤越小,对放疗越敏感;肿瘤越大越不敏感,主要原因肿瘤越大其中乏氧细胞增加。经常有外科医生发现直肠癌较大,认为手术有难度而主动放弃手术,交与放疗科医生处理,希望肿瘤变小时再作手术切除。殊不知肿瘤较大对放疗敏感性很差,放疗很长时间后肿瘤并不变小。

③肛管大约4厘米;直肠大约12厘米,分为低位、中位、高位。中高位直肠指距肛门8厘米以上的直肠,已位于腹膜返折以上,腹膜返折以上还有小肠。对直肠癌放疗有效剂量起码45Gy以上,但小肠被照超过20 Gy已不能耐受(表现为腹痛,肠梗阻,肠穿孔),所以距肛门8-12厘米以上的中高位直肠癌病人是否适合放疗应该持谨慎态度。

④有人认为经过术前放疗,约25%的肿瘤完全消退(但手术后发现50%以上仍有癌细胞残留),50%的肿瘤有所缩小,25%的肿瘤无效果。但直肠癌淋巴结的转移途径主要是直肠系膜并向乙状结肠系膜基底部发展,放疗照射范围不包括乙状结肠系膜基底部,所以放疗不能代替手术。如直肠癌病人作术前放疗,放疗以后仍需要手术。

⑤一般术前放疗需1个月,还需再休息1月后才手术。放疗虽可能使肿瘤有所缩小,但有人担心2个月时间可能增加癌细胞血道远处转移至肝、肺等远处脏器的机会。

⑥术后放疗虽不耽误手术时间。但术后放疗如超过45Gy,放疗的副反应明显增加。早期并发症:放射性膀胱炎、放射性直肠炎、放射性小肠炎、肠穿孔;后期并发症:肠瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、肠梗阻、直肠僵硬排便障碍、膀胱僵硬排尿障碍等。这些并发症给病人造成很大痛苦,放疗科医生此时肯定交与外科医生处理,很多外科医生对这样的病人持谨慎态度,一般不愿接受病人至外科病房。

有的经验成熟的专业外科医生不愿意建议病人做术后放疗。

⑦著名外科专家Heald报道单纯对直肠癌行根治性直肠系膜全切除术,并不作放化疗,术后局部复发率不超过5%。


(四)要不要化疗?

大肠癌(结肠癌、直肠癌)手术后病人家属最常考虑的一个问题是采用化疗的方法预防复发,我们这里浅谈大肠癌(结肠癌、直肠癌)术后化疗到底有没有意义。

1.肿瘤分为三六九等。在所有肿瘤中,已得到医学界公认,有的肿瘤适合化疗:如淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、乳腺癌等;有的肿瘤对放疗敏感:如鼻咽癌、肛门基底细胞癌、肛门鳞癌、食道癌等;有的肿瘤适宜手术:如大肠癌、甲状腺乳头状癌等。在肿瘤学概论中,大肠癌(结直肠癌)属于化疗敏感较差类。迄今公认治疗大肠癌最有效的方法是手术治疗。从来没看到大肠癌病人不开刀而被化疗治愈。

上海肿瘤医院某些外科专家持同样观点:

2.大肠癌(结肠癌、直肠癌)根治术后(大约一半病人术后病理报道有淋巴结转移)有的病人因经济条件差不化疗而存活5年以上或一辈子大有人在,有的经济条件非常好的病人往往死于化疗副作用或过度化疗。最有权威的著名国际大肠癌专家Heald也不对病人进行化疗或放疗,Heald报道根治性直肠系膜全切除后局部复发不超过5%.

3.通过对大肠癌根治术后病人的随访,国外有赞成化疗的文献报道,也有不少文献报道认为化疗无效果。亦有文献报道化疗一个疗程,就产生耐药性(临床上对病人常作6个月6个疗程的所谓正规疗程的漫长化疗)。不少已作过正规化疗的病人因复发来到我们门诊就诊,说明化疗对这部分病人根本起不了效果。也存在这样的可能性:化疗不仅不能杀灭癌细胞,反而损伤了病人的免疫系统,反而助长了癌细胞的扩散和生长。

4.大肠癌(结肠癌、直肠癌)根治术后早期,因B超或CT影像学检查不到靶位,如作化疗很难评估化疗到底有没有效果。大肠癌根治术后体内可能没有癌细胞,如体内没有癌细胞,化疗肯定是多此一举、画蛇添足。如体内有残余的癌细胞,从理论上讲也不能被化疗根治,因为化疗是呈指数杀死癌细胞,不能杀死全部癌细胞。所以从理论上分析,早化疗与迟化疗可能没有差别,都不能根治全部癌细胞。

5.大肠癌(结肠癌、直肠癌)术后应加强复查,如发现远处转移而又不能手术切除的病人,没有其它办法可考虑尝试着化疗。通过B超、CT等影像学检查可评估治疗效果,没有效果建议停止化疗。如有效果,也定期行影像学复查以发现何时肿瘤会产生耐药性。

6.医生不敢保证大肠癌(结肠癌、直肠癌)根治术后化疗肯定有明显效果。究竟要不要化疗关键看病人家属的态度。

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