从“肝肾阴虚兼血瘀”论治内伤发热经验

单方网  6月22日
刘维忠梁娟娟董娜张琪胜马忠邴学震李祥雨记录（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）
发热是机体体温调节系统异常所致，细菌或其微生物所产生的外源性致热源或由微生物、抗原—抗体复合物或其他刺激物激发而释放的内源性致热源均可引起发热，发热可由未知的因素引起，也可以是重病的信号。包括现代医学中的肿瘤、血液系统疾病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病等所引起的发热。在发热患者的疾病谱中,呼吸道感染是发热门诊就诊患者的主要疾病谱构成(78.22%),其中上呼吸道感染占73.88%、肺炎占4.34%。

根据临床症状，该病可属祖国医学之“内伤发热”的范畴，临床表现主要以发热为主，一般起病缓慢，病程较长，热势轻重不一，但以低热较多，或自觉发热而体温并不升高。其常见病因主要有内伤饮食、劳倦、情志、病后继发等。其病理因素为痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。其常见证型主要有：虚证有：阴虚发热证；血虚发热证；气虚发热证；阳虚发热证；实证有：气郁发热证；痰湿郁热证；血瘀发热证。

导师刘维忠主任长期临床总结认为内伤发热以“肝肾阴虚兼血瘀”之证多见，以阴虚为本，血瘀为标，内伤发热责之体内脏腑功能失调，气血阴阳失衡，包括:(1)阳盛则身热。所谓气有余便是火，因过食辛温燥热之品或脏腑功能过亢致阳气亢盛而发热。(2)阴虚生内热。《内经》即有较多记载，其中“阴虚则内热”《景岳全书》提出“凡虚火证，即假热证也，阴虚能发热，此真阴亏损，水不制火也”。因暴病、久病、房劳等损伤气血精津导致阴亏、血虚无以敛阳而发热。(3)气郁化火。或七情所伤，五志过极皆从火化。或痰湿、瘀血致气血壅滞，郁而发热。（4）而上述阴虚、气郁及情志异常又可导致血瘀、痰湿等病理产物。但对内伤发热病机及治疗方面，导师有自己的见解，故在治疗方面，“壮水之主，以制阳光”的治疗阴虚内热的大法，一直为后世所遵循。正如《景岳全书》中所论：“阴虚发热，壮水以平之”。因证而立法，治疗当以滋阴泻火，养阴生津，兼加活血之品。

案例举例
积某某，男，49岁，于2018年3月22日初诊，以“低热1年余”前来就诊。患者1 年前无明显原因自觉全身燥热，午后为甚，体温波动于37.0℃-37.5℃，并伴有迎风流泪、胁肋部刺痛、烦躁易怒，疲乏、不欲食等症，舌体颤动，舌暗红少津有瘀点、瘀斑，有裂纹，苔水滑、薄黄而腻，脉弦细。无咳嗽咯痰，无咯血，无盗汗，无明显体重减轻。

西医诊断：不明原因发热
中医诊断：内伤发热  
证属肝肾阴虚兼血瘀
治则：滋阴清热息风
处方：一贯煎加减
处方如下：川牛膝30g北沙参10g女贞子20g  生地黄30g  柴胡8g  黄芩15g  牛蒡子15g  丹参30g川芎30g干姜15g  麦芽15g焦六神曲15g黄柏15g党参20g钩藤10g  大枣4枚
用法：共7剂，水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml，饭后1小时服。
二诊：2018年4月14日，用药7剂后，全身燥热，疲乏等症状明显消失，胁肋部无不适，饮食可，舌体无颤动，效不更方，为进一步巩固疗效，在上方基础上加减，偶有呕恶，苔淡黄，心中烦闷，故在上方基础上加竹茹10g。

按：《景岳全书》中所论：“阴虚发热，壮水以平之”。方中生地黄甘寒质润，入肝肾经，能滋肾阴而降虚火，养阴津而泄伏热。同时配伍北沙参、女贞子等，女贞子味甘性凉，归肝肾经，功善滋补肝肾，又兼清虚热，补中有清。在应用养阴药的同时要适当配伍活血药、温通药，以防滋腻过度，故配伍丹参、川芎、干姜等。患者急躁易怒肝气不疏，气郁化火而致肝郁发热。瘀血发热的主要病机为瘀血产生，阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，导致发热，丹参、川芎活血行气。朱丹溪说“气有余便是火”。气郁化火，火热伤阴，耗伤阴精，又可合并阴虚等病理变化。加入柴胡、黄芩疏肝，调理气机，宣发郁热，水滑苔、薄黄而腻，黄芩，黄柏兼顾清热泻火燥湿，黄柏主入肾经，善泻相。麦芽和焦六神曲健脾助运，同时麦芽和方中柴胡又可增强疏肝解郁之功。内伤发热的机制，中医认为关键在调节气机升降出入的枢纽出现了障碍，其枢纽就是肝和脾，因此调理肝脾即调理气机，此乃治疗发热的重要环节，肝气疏则郁热化。党参、干姜、大枣健脾益肺，养血生津，防药物有败胃之虞。川牛膝酸苦降泄，导热下泄，补肝肾而柔肝之功，配钩藤息风定惊，清热平肝。刘维忠中医门诊时间每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午在中医药大学附属医院。