髋关节撞击综合征
2018年11月30日 【健康号】 徐聪     阅读 5784

髋关节撞击综合征即股骨髋臼撞击综合征(femoroacetabular impingement,FAI)是指由于股骨和髋臼解剖形态异常,在髋关节运动终末期股骨近端和髋臼边缘发生异常接触或碰撞,引起盂唇和髋臼边缘的软骨损伤。临床主要表现为髋关节疼痛和活动范围减小。如果不早期干预处理,最终会导致髋关节软骨损伤而导致退行性骨关节炎。南昌大学第四附属医院骨科徐聪

髋关节撞击是引起 髋臼关节盂唇损伤和早期软骨退变的常见原因。现在研究表明髋关节撞击可以在成年或青少年时期发病,若无进行有效干预,最终可能导致髋关节骨关节炎,髋关节疼痛。

髋关节撞击综合征的分类:

凸轮撞击(cam type)常发生于爱好运动的男性,主要是股骨头颈结合处存在异常突起,使其成为凸轮样的非球面体,在剧烈活动尤其是髋关节屈曲时,突出的部分挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼盂唇,从而引起疼痛等症状。

钳夹撞击 (pincer type)常发生于喜欢活动的中年女性,主要是髋臼异常所致,见于髋臼后倾或髋臼过深的患者,其股骨头形态可以是正常的;髋臼可整体或是前方部分覆盖过多。

混合型撞击 则两种情况兼而有之。

临床表现:

患者间断或持续性腹股沟区疼痛,在下蹲、弯腰、抬腿、爬山等屈髋动作时诱发疼痛或加重,伴髋关节一定程度活动受限。部分患者表现为髋部无力、打软、假性交锁。踢足球等体育运动后、长时间行走、久坐矮凳、长期开车等可能是诱发因素。腹股沟区、臀部或大转子处疼痛,C字征,疼痛呈间歇性,体育运动、长时间行走或长时间保持坐位后疼痛可加重。体检时患者通常表现为髋关节活动受限,特别是屈曲内收内旋受限(撞击试验阳性),个别患者伸髋外旋时诱发疼痛(髋后外侧撞击试验阳性)。

病人指示疼痛部位:手为 C字形

查体:屈曲内收内旋实验

X线表现: (A) 前后位片基本正常. (B) 在屈髋90°,外展20°和(C)水平位片显示股骨头颈结合处(股骨颈的上外处)存在异常突起。

钳夹撞击:水平位(A)和屈髋90°,外展20°(B)片显示股骨头形态正常的,髋臼前方部分覆盖过多。

后方撞击实验(髋臼下后方撞击):患者仰卧床边,并让患者悬空于床尾外,从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。

偏心距缩短,小于7.2mm,头/颈 比 减小。 股骨颈脖子粗,A正常,B髋关节撞击综合征

检查:X线片,CT,MRI和关节造影

磁共振对于盂唇损伤的诊断敏感度有限 25-30% ,关节造影可以提高到90%

诊断性穿刺注射 布比卡因10ml。

治疗

(1)保守治疗:

首先采用制动及非甾体类抗炎药治疗症状性髋关节撞击综合症.。运动治疗也是常用方法,但首先必须充分了解髋关节畸形情况,以及畸形对髋关节活动范围及关节相关肌肉肌力的影响。改善髋关节的活动范围并不是治疗的目的。

治疗的首要目的是减少相关症状的发作频率,治疗措施包括避免诱发症状的姿势。其次是在疼痛可以耐受的情况下改善关节活动范围,这部分包括多种治疗,比如改善肌肉力臂,增强同心圆和非同心圆肌肉力量以及神经肌肉相关训练。一旦功能障碍得到改善,则因根据患者具体情况加强相应活动范围的功能锻炼,同时保证患者能在日常生活中巩固治疗效果。在结束治疗之前,康复师应告知患者返回正常工作,锻炼,运动的时间计划表。但这只能暂时缓解疼痛症状,并不能消除撞击因素,因此不能阻止关节退变的进展。

(2)手术治疗:手术治疗症状性髋关节撞击综合症主要针对髋臼盂唇病变及髋关节相应的骨性畸形。手术范围包括中央间室(髋臼缘,髋臼盂唇以及髋臼软骨)和外周间室(股骨头颈交界处)。使用髋关节脱位技术切开手术治疗髋关节撞击综合症最先是由 Ganz 提出,但目前随着髋关节镜技术的发展,使用髋关节镜技术治疗髋关节撞击综合症日益流行。采用何种手术方式取决患者个人情况,髋关节撞击综合症类型以及术者爱好。

关节镜手术已成为目前的主流术式,镜下不仅可以实行股骨头颈成形术(去除股骨头颈部的骨性突起),恢复股骨头颈的正常形态,维持关节正常功能;还可同时处理可能存在的关节软骨损伤,清除撕裂的盂唇碎片,解除关节绞锁,并行盂唇成形或缝合术。

关节镜联合有限切开

局部有限切开可暴露髋关节周围间室,包括 cam 型畸形, 髋臼缘前外侧。尽管该入路可很好的显露前外侧股骨头颈交界处,但是该入路仅能显露髋臼前缘。 联合关节镜可显露髋关节中央间室。该术式早期疗效与髋关节镜无明显差异。局部切开可能会损伤股外侧皮神经。其他的并发症于髋关节镜术后大致相同。

Laudeet 采用该方法治疗 100 例髋关节撞击综合症,18 例出现并发症,其中 8 例盂唇固定失效 (8%),6 例畸形纠正不彻底 (6%),2 髋深部感染 (2%),1 例股骨颈骨折 (1%),1 例发生症状性异位骨化 (1%)。Clohisy 对 35 例患者回顾性调查发现,无主要并发症,17% 患者罹患次要并发症,包括 1 例深静脉血栓,1 例浅部感染,4 例无症状的异位骨化(Brooker I 期)

髋臼周围截骨术

对于髋臼后倾患者,最好的治疗方式是进行髋臼周围截骨恢复髋臼前倾。重度髋臼后倾患者影像学上多存在较大的交叉征(后倾指数 >50%)和后壁征阳性,骨盆平片往往显示骨盆存在一定程度的倾斜及旋转。坐骨棘征(异常突出的坐骨棘)、后壁征及交叉征提示均提示该侧骨盆存在畸形。

髋臼周围截骨术可消除后倾,恢复髋臼正常的后覆盖。同时应注意股骨近端是否合并 cam 型畸形,一旦存在 cam 畸形,截骨同时行头颈成形术。该类手术疗效报道有限 Siebenrock 等报道了 22 例患者(29 髋),随访 2 年,26 髋疗效满意。

关节镜 VS 切开脱位手术

对于不同类型髋关节撞击综合症选择关节镜还是是切开脱位手术目前尚存在争议。尽管绝大多数髋关节撞击综合症可通过关节镜治疗,但关节镜也有力不能及之处。 Bedi 比较关节镜及切除手术治疗 cam 型髋关节撞击综合症的术后 X 片发现,两术式均纠正了前方及前上象限的 alpha 角程度类似,但切开脱位手术纠正上象限的 alpha 角更彻底。

目前尚需要进一步研究明确手术适应症及禁忌症。当存在重度畸形,需要改变股骨前倾角、颈干角,需要股骨颈延长,股骨头短缩和 / 或转子移位术时,切开脱位手术是更为明智的选择,

髋关节不稳

髋关节镜术后医源性关节不稳的相关报道引起了人们对知之甚少的两个领域的重视。首先,髋关节撞击综合症通常于髋臼和 / 或股骨发育不良相关,但是髋关节镜难以纠正潜在的发育不良,术后关节持续不稳容易导致疗效不佳。其次,某些患者本身存在关节囊松弛,或者术中显露周围间室时所进行的关节囊松解术常导致关节囊缺损,这两种情况均引起关节囊功能缺陷从而引起相应关节持续性不稳症状。部分术者认为术后潜在的关节不稳可导致患者恢复期延长并影响预后。因此,他们提倡会行关节镜下修复切开的关节囊。

并发症

髋关节镜治疗髋关节撞击综合症并发症发生率较低,约1-6%。但医源性盂唇及软骨损伤的发生率常常被低估。除了一项研究报道盂唇穿透伤发生率为20% 以外,而其它大部分研究均报道发生率低于1%。预防性应用非甾体类消炎药的患者中,髋关节镜术后异位骨化的发生率为2%。而未应用非甾体类消炎药的患者的发生率为8%。

有症状的头颈交界处的粘连也时有发生。一些罕见的并发症亦有相关报道,比如骨坏死,股骨颈骨折,关节半脱位及脱位以及血管损伤。术中关节灌注液可能积聚在腹膜内、腹膜后和胸腔内,导致腹腔综合征。同时也有发生阴部神经、股外侧皮神经,股神经、坐骨神经麻痹的相关报道。

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徐聪
副主任医师
南昌大学第四附属医院
骨科,骨伤科
治疗颈椎、胸椎及腰椎部位疾病
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