原创 可膨胀髓内钉治疗老年股骨近端骨折
2018年12月12日 【健康号】 祝建光     阅读 9321

应用可膨胀髓内钉(Fixion PF)治疗老年股骨近端骨折

[摘要]  目的  评价可膨胀髓内钉(Fixion PF)应用于老年股骨近端骨折的治疗效果和技术特点。 方法  自2005年1月至2006年2月,22例老年股骨近端骨折采用可膨胀髓内钉系统(Fixion PF)固定,其中,股骨粗隆间骨折16名,股骨粗隆下骨折4名,股骨粗隆下合并粗隆间骨折2名。男7名,女15名,平均年龄72岁。 结果  本组平均手术时间45 min,平均出血量为200ml,术中平均透视6次。骨折术后临床愈合时间最短8周,平均10周。未发生脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩、髋内翻以及旋转畸形。 结论  Fixion PF可膨胀髓内钉固定原理为沙漏样固定,应力均匀分布于股骨髓腔,股骨头栓钉于股骨头内膨胀,增加抗旋转能力,不需扩髓、远端交锁,其独特的设计原理可减少创伤和相关手术并发症,尤其适合于老年骨质疏松性股骨近端骨折的治疗。

[关键词] 可膨胀髓内钉; 股骨近端骨折  Fixion PF

[中图分类号]              [文献标识码]

 

The Application of Expandable Intramedullary Nail System (Fixion PF )for Treatment of Peritrochanteric Fracture of Old Patient.

Zhu Jian guang, Cai Junfeng, Peng zhuang. et al. Department of Orthopedic surgery, Shanghai East Hospital, TongJi University. Shanghai 200120, China.

[Abstract] Objective  To report the technique and result of the expandable intramedullary nail system( Fixion PF) for peritrochanteric fracture of old patient.  Methods  A retrospective analysis of 22 cases of Fixion PF was conducted. 7 mail cases, 15 femail cases. Mean age 72. 16 intertrochanteric fractures ,4 subtrochanteric fractures, 2 intertrochanteric combined with subtrochanteric fractures. All cases are close fracture.  Results  The mean surgical time is 45 min,blood loss 200 ml.Mean times for fluoroscopy is 6.The shortest time of clinical and radiopraphic union is 8 weeks while the average is 10 . There is no non-union or delayed union or fat embolism or malformation of rotation and crispation. Conclusions expandable intramedullary nail system(Fixion PF) has the unique technique principle, which has “hourglass” effect of homogenic load distribution and the advantage of no need of reaming and interlocking as well as the high power of anti-rotation resulting from the head of the peg in the femoral head. The fixation of  Fixion PF for peritrochanteric fractures in old patients is mini-invasive .It also can  reduce postoperative complications while having a satisfactory recovery especially in old patient with osteoporosis.

[Key word] Fixion PF

                                            

 

股骨近端骨折传统的治疗方法主要有两大类:滑动加压螺钉加侧方钢板以及

 


作者单位:1上海市同济大学附属东方医院骨科 200120 上海市;2上海市东方医院宿迁分院骨科 223800江苏省宿迁市)

 

 

髓内固定。老年患者由于普遍年龄较大且伴有骨质疏松,传统的治疗手段如DHS以及Gamma钉等并发症较多1。近年来国内可膨胀髓内钉Fixion系列用于长骨骨干骨折(肱骨、胫骨、股骨)的治疗逐渐见诸报道2。我科从2005年1月至今,应用可膨胀髓内钉(Fixion PF)治疗老年股骨近端骨折,取得了满意的疗效。

 

1  资料与方法

1.1  一般资料

自2005年1月至2006年2月,我们对22例老年股骨近端骨折(男7名,女15名,年龄68-88岁,平均72岁。)采用可膨胀髓内钉(Fixion PF)治疗。其中,股骨粗隆间骨折16名,其中股骨颈囊外基底部骨折5名(按Skeletal Trauma3第二版分类,我们将股骨颈囊外基底部骨折归为粗隆间骨折),股骨粗隆下骨折4名,股骨粗隆下合并粗隆间骨折2名。所有病例均为闭合骨折。

1.2   手术方法

   手术于连硬麻醉下、骨科透视牵引床上进行。术前用模板测量初步确定髓内钉直径及股骨头栓钉长度。闭合复位,于大粗隆近端3cm处作4cm纵形切口(如图1)。于大粗隆顶端转孔进入髓腔,于粗隆部扩髓,以便髓内钉尾部进入(其直径为14或15.5mm分别对应于髓内钉主体压缩直径的10及12mm)。要求股骨髓腔狭部直径比髓内钉压缩直径大1~2mm,为髓内钉插入后提供一定膨胀空间,故除2名患者髓腔较细而扩髓外,其余患者均未予扩髓。插钉过程中,手扶插钉手柄就应轻松插入髓内钉,否则提示髓腔较细,应适当扩髓,主钉插入深度以股骨颈栓钉孔对应于股骨距下1/3处为准。用压力器连接钉尾单向阀门注入生理盐水使髓内钉逐渐加压膨胀,压力范围50-70Bar,透视监视髓内钉径向辐条打开情况直至紧贴髓腔内壁。通过插钉手柄行股骨颈内转孔时,应透视确定转头于侧位股骨颈中央,栓钉头部膨胀压力不超过120Bar,老年患者骨质疏松,透视监视下加压,头部膨胀充分后即可停止加压,用栓钉滑动限制螺丝刀旋紧髓内钉近端的滑动限制器。骨质疏松严重者加用股骨头加固螺钉,增加旋转稳定性。图2为78岁女性粗隆间骨折患者术后2天及术后8周X片。


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                      图1 主钉切口图示

 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


图2  术前X片                          术后2天

 

1.3  术后处理

   术后1天即行肌肉等长收缩训练,3天后主动活动髋、膝关节。切口愈合后粗隆间骨折患者均可部分负重,6-8周完全负重。粗隆下骨折患者骨痂初步形成后部分负重。术后每4周复查X片,临床愈合标准为4:患肢完全负重无痛,X线表现骨痂生长,骨折线模糊。

 

2  结果

 

22名患者均获随访,随访时间8-52周,平均20周。手术时间30-130min,平均45 min。股骨粗隆下合并粗隆间骨折患者,由于骨折复位后不稳定,手术时间相应延长,最长为130min。术中出血约50-800ml,平均出血量为200ml。术中平均透视6次。术后X片随访,骨折愈合时间为最早8周(图3),平均为术后10周。4例术后5天内患肢大腿痛。1例股骨头栓钉皮肤切口处皮下积液感染,拆开缝线引流后愈合。1例术后患肢中度肿胀,疑为深静脉血栓,静脉应用速必宁后缓解。股骨近端力线恢复好,无脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩、髋内翻及旋转畸形等发生。


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


C 为术后8周,骨折线模糊,患者可无痛负重

 

3  讨 论

 

Fixion PF系列是Fixion可膨胀自锁式髓内钉三大系列之一。其主钉和其他系列一样,主体部分由合金柱状薄管和四根径向辐条组成,呈压缩折叠形态,通过压力泵向钉体内压注生理盐水后于髓内顺应髓腔的形状而膨胀,只要髓腔截面积小于膨胀钉膨胀的最大截面积,其径向辐条都能与髓腔内壁紧密帖服,应力均匀分布于整个骨干,形成所谓的沙漏样效应,不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理,导致应力过于集中于锁钉。其主钉直径为10或12mm,最大膨胀直径可达160%,无需扩髓便能达到钉-髓腔内壁的最大固定面积;其展开的截面曾矩形状,与普通髓内钉的圆形截面相比具有很强的抗旋转性。膨胀钉的这种设计,满足轴向稳定及旋转稳定的同时,其径向辐条间的空隙还能避免插钉时导致的髓内压增高,减少了髓内血供的破坏,有助于加速术后髓内血供的重建。用于股骨颈内固定的股骨头栓钉膨胀后,它的三根径向辐条有助于增加股骨头栓钉在股骨头内的抗扭转力。栓钉可在栓钉滑槽内限定范围内相对主钉滑动,产生粗隆间的滑动加压,如同主钉固定粗隆下骨折一样,形成动态加压、弹性固定5。

粗隆部骨折手术治疗成功的关键在于骨折-内植物组合体(fracture-implant assembly)的稳定度,包括五大因素:骨的质量,骨折的类型,复位程度,内植物的选择以及内植物于骨内的位置3。临床常用的治疗粗隆间及粗隆下骨折的方法是钉板系统(DHS、DCS或髁钢板等)固定或髓内固定(PFN、Gamma钉或Russell-Taylor重建钉等)。由于老年粗隆部骨折多合并骨量丢失、骨质疏松,股骨头、颈内松质骨密度下降,钉板系统螺钉于头、颈内固定强度明显减弱,易致DHS和DCS滑动螺钉于颈上方切出、髋内翻、股骨颈短缩等并发症5,7。PF可膨胀髓内钉股骨头栓钉于股骨头内膨胀,由原始直径8mm膨胀至12mm,钉头的膨胀使头内松质骨骨质被推挤而致密,同时膨胀的直径大大增加了钉-骨界面,有效提高其抗拔出强度及抗旋转能力6。对于不稳定的粗隆间及粗隆下骨折,传统的髓内固定明显由于钉板系统。但不足之处在于:扩髓相应的并发症,钉尾下端骨折、以及远端锁定的松动时有发生8。PF不需扩髓,无需远端锁定,应力均匀分布于髓腔内壁,应能有效地避免上述内固定之不足。

PF钉的基本手术操作与传统髓内钉相似,但具体应注意以下环节:①PF主钉进入点位于股骨顶端最高点。偏外转孔易致髋内翻复位或导致骨折远端向内侧偏移,使粗隆部内侧皮质失去应有的支撑。②主钉膨胀应充分但不宜过度。主钉膨胀应力范围50-70Bar,栓钉膨胀压力范围70-120Bar,透视监视下纵向辐条充分展开紧贴髓腔内壁即可停止加压,不必使压力到规定的上限。我们初期病人出现4例术后轻中度大腿痛,分析原因是辐条展开后加压过度所致,注意此要点后,所有病人均未再发生大腿痛。Lepore9 报道膨胀钉治疗长骨干骨折时,因主钉压力过高导致4例患者骨皮质劈裂。③主钉进入髓腔深度应以股骨头栓钉孔对应股骨距下1/3处为标准,此处植入栓钉强度最大。尤其对于老年粗隆部骨折患者,头、颈内骨质疏松,于该处置入栓钉可使内固定抗旋转最大化。④可选择性应用防旋加固螺钉。对于骨质疏松严重者,加固螺钉能增强抗旋转扭矩,但其钉头罗纹较细,且与主钉连接处并无防滑动装置,该钉于疏松的股骨头内把持力弱,术后松动退出的可能性较大。有3例患者因此而未行加固螺钉固定。

骨折的治疗理念已经从“AO”逐渐转向“BO”,即从原来强调生物力学固定的观点演变为以生物学固定为主的观点。BO(biological osteosynthesis,BO)强调注重骨折血运的维护,手术创伤的最小化,固定坚强而无加压。我们应用Fixion PF钉治疗老年粗隆间、粗隆下骨折,闭合复位、切口小(3-4cm)、不扩髓,无需远端交锁,骨折端弹性固定,符合BO倡导的理念,临床疗效满意。

 

参考文献

 

[1]    荣国威,王承武,主编. 骨折. 北京: 人民卫生出版社. 2004 : 911-917

[2]    汪濨民,纪方,张秋林等. 可膨胀髓内钉Fixion系统治疗四肢骨折. 国外医学.骨科学分册.2005; 26(4):253-255

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[8]  Hopp M, Werding G, Tauber M. Stabilization of proximal femoral fractures using the FIXION Proximal Femur Intromedullary Nail (Our first 30 cases). Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologie, ⅩⅩⅡ World Congress. 2002

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[作者简介]祝建光(1971.02- )男,主治医师。研究方向:创伤与脊柱外科。


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