临床案例

女性，34岁，已婚，怀孕三次，第一次怀孕6个多月胎死宫内，第二次第三次怀孕均1个多月自然流产。

检查后发现抗贝塔糖蛋白-1（抗β2-GP-1）抗体阳性，医生诊断她为“抗磷脂综合征”，经过阿司匹林、低分子肝素等治疗，第四次怀孕后顺利分娩一健康孩子。

抗磷脂综合征为什么会导致流产？

怀孕时胚胎在子宫内不断地生长，一直到顺利分娩，如同种子种在土壤里，经历生根、发芽、开花、结果，最终瓜熟蒂落，这一过程胚胎需要通过胎盘汲取足够的营养和氧份。

目前已知的抗磷脂综合征的致病机制是：

抗磷脂抗体可通过多种途径促进血栓形成，可以引起胎盘血管内血栓形成，影响了胚胎的血液供应而导致胚胎发育不良、甚至死胎等。

除此以外，抗磷脂抗体还可以抑制滋养细胞增殖，减弱滋养细胞移动、侵蚀能力，影响子宫螺旋动脉的血管重铸，胎盘HCG合成和分泌减少，HCG增长缓慢，胚胎在生根发芽阶段就受到影响，有些胚胎在早期就会停止发育。

还有一些患者因为胎盘功能不良，胎儿缺乏足够的营养和血供，表现为孕中期、孕晚期的胎儿发育迟缓、羊水减少、早产或死胎发生。

抗磷脂综合征怎么治疗？

抗磷脂综合征的治疗主要防止血栓形成和病理妊娠（自然流产、死胎、胎儿发育缓慢、羊水减少和早产等等）的再次发生。最常用的药物是抗血小板制剂和抗凝剂，两种药物都有改善血液循环的作用。抗血小板药物包括小剂量阿司匹林或氯吡格雷，抗凝剂包括华法林、肝素和低分子肝素。合并有系统性红斑狼疮患者可给予羟氯喹，病情严重或者严重的血小板减少，需要用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗或免疫球蛋白。

抗磷脂综合征常用的两种抗血小板聚集药物为阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林可以降低抗磷脂综合征患者发生血栓的风险，但是对于已经发生过血栓事件的患者，阿司匹林起不到预防再次发生血栓的风险。阿司匹林的的作用类似于减少血管内块状物聚集的作用，减少血管堵塞，但是已经形成的块状物（血栓）是没有效果的；氯吡格雷作为一种口服抗血小板药物，对于孕妇的应用目前还缺乏随机临床试验的研究或数据来证明它的安全性和有效性。因此，目前对于抗磷脂综合征患者首选的抗血小板药物是阿司匹林。

孕妇用药与普通人不同，需在医生的指导下服用，阿司匹林过敏、血小板减少、哮喘史、消化性溃疡等患者禁忌使用阿司匹林。

抗磷脂综合征患者发生急性血栓，首选的治疗措施是肝素溶栓。肝素的作用就是把血管内已经形成的块状物（血栓）溶解，从而使得血管通畅。

目前低分子肝素已经取代了普通肝素，成为大多数血栓的首选治疗。很多孕妇担心用了肝素会不会导致胎儿异常，这个药物不能透过胎盘，对胎儿比较安全，不影响乳汁，哺乳期亦可用药。因此低分子肝素在患有抗磷脂综合征孕妇的治疗中起到关键作用，美中不足的是低分子肝素只能通过皮下注射的方式给药，又因为药物代谢时间短，需要每天打针，给孕妇使用带来不便。低分子肝素也有副作用，会引起过敏、血小板减少、肝功能异常、骨质疏松等，需在医生指导下确保安全使用。

除了肝素和低分子肝素以外，目前医学上有口服的抗凝剂华法林，抗磷脂综合征合并血栓的患者如果没有生育打算，可以长期应用华法林，并定期查凝血功能，其中INR应当控制在2.0-3.0之间，以防止凝血事件的再次发生。

华法林易通过胎盘，妊娠期使用可致“胎儿华法林综合征”，发生率可达5～30%。

表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟纯，心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期应用可致出血和死胎，故妊娠早期3个月及妊娠后期3个月禁用本品。少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服5～10mg，血药浓度一般为0.48-1.8μg/ml，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。

除去核心的抗凝和抗血小板治疗，必要时仍需加用免疫抑制剂，可进一步减少不良妊娠结局的发生。羟氯喹在不少研究中显示具有降低抗磷脂综合征患者发生流产的概率。

它在抗磷脂综合征患者或没有临床症状而仅仅是抗磷脂抗体阳性患者中，预防血栓是否有效还没有确定，医学的用药讲究证据，动物实验发现羟氯喹可以降低静脉血栓的大小和持续时间，减少血小板的活性从而降低血栓的风险。对于具有高危因素（既往血栓史、多种抗磷脂抗体阳性）的患者，需经过风湿科医生评估后联用羟氯喹、糖皮质激素等改善妊娠结局。

综上所述，有生育要求和没有生育要求的抗磷脂综合征患者，治疗药物选择和剂量上是不同的，需要在医生指导下用药。

撰稿 | 李国华，审校 | 鲍时华

下期看点：

（怀孕）抗磷脂综合征患者如何治疗呢？

抗磷脂综合征如果不治疗，可以正常生宝宝么？

抗磷脂综合征会遗传给孩子么？