复发性流产的病因及筛查
2018年05月17日 【健康号】 张超楠     阅读 8302

临床上我们经常会碰到连续2次或者2次以上妊娠失败的育龄期女性,此类女性患者困惑于下次怀孕前还需要做什么孕前检查或孕前治疗?希望以下内容可以为大家答疑解惑。

关于复发性流产(recurrentspontaneousabortion,RSA)的定义,美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查,此外,对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要,中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。

因国内相关研究资料有限,尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持,我国RSA诊治的专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础,同时结合我国临床工作中的经验及实际情况,旨在为RSA的临床诊治提供参考。我国RSA诊治的专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识,尚需更有力的循证医学证据予以验证。

RSA病因及筛查
RSA的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。


(一)流行病学因素

临床上自然流产的发生率为15%~25%,而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升,研究表明,既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。此外,孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。

应详细询问夫妇双方的病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等,并计算其体质指数(BMI)。

(二)解剖结构因素

子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%~37.6%,此外,解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。

建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。

(三)患者的血栓前状态

临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型:

(1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示,晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。但Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕见。

(2)获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前,血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。

目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。

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张超楠
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