踝管综合征

    踝管综合征是指胫后神经在踝管内受压所引起的一系列症状。胫后神经在内踝后方的卡压称为近侧踝管综合征，其分支的卡压被称为远侧踝管综合征。 1960年Kopell和Thompson最早描述了踝管综合征的表现。1962年Keck提出踝管综合征这一诊断名称。山东大学第二医院足踝外科胡勇

    (一)解剖

    踝管位胫骨内踝后方，是一无弹性的骨纤维管道。由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带和跟腱围成。管内有从内踝和屈肌支持带发出的两片间隔，分别形成包绕胫后肌腱和趾长屈肌腱的腱纤维鞘。踇长屈肌腱的腱纤维鞘连于跟骨载距突后跟骨的内侧面。踝管内容从前向后排列分别为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经和踇长屈肌腱；从内向外排列分别为胫后动静脉、胫后神经其中胫神经和踇长屈肌腱。按踝管内的纤维分隔，可将踝管分为三个室：前室，内有胫后肌腱、趾长屈肌腱；后浅室．内有胫后动静脉、胫后神经；后深窒，内有踇长屈肌腱。踝管松解主要是松解后浅室。

    胫神经在内踝后方穿过屈肌支持带的深层时．分为足底内侧神经和足底外侧神经，并进入足底。足底内侧神经经踇展肌深面、踇展肌和趾短屈肌之间．沿足底内侧动脉外侧前行。足底外侧神经行于足底方肌浅面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之间的沟中前行。

(二)病因与病理

  胫神经及其分支下肢的几个部位受到挤压。腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。在内踝后方踝管内的挤压，为踝管综合征。胫后神经分支在踝管以远部位的挤压，成为远踝管综合征。如足底外侧神经的第1分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节．此时又被称为“慢跑者足”。

    任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经及其分支，引起症状。引起踝管综合征的原因有：

①  踝关节反复扭伤．踝管内肌腱摩擦增加．引起肌腱炎，肌腱水肿增粗。

②  踝管内肿物如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等。

③  先天性肌肉发育异常，如踇展肌肥厚，出现副踇展肌等。

④  先天性跟距骨桥，骨赘增生。

⑤  跟骨骨折移位。

⑥  跟骨严重外翻。

⑦  神经周围静脉怒张。

⑧  妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚。

但在临床中，约有21％～36％的患者为原发性，不能明确原因。

    在踝管内胫后神经和血管位于趾长屈肌腱和踇长屈肌腱两个间隔之问，比较固定，随踝关节活动时移动的范围较小，因此对踝管的任何压迫均可造成对胫后肌腱的挤压。其它几个容易造成胫后神经及其分支卡压的部位有：①屈肌支持带与踇展肌的纤维性连接处。②足底内侧神经和足底外侧神经经过踇展肌近侧缘的纤维性开口处，③胫后神经发出的跟内侧神经穿出屈肌支持带以及进入跟部纤维脂肪垫处。神经受压后，局部发生炎症，形成粘连，影响了神经的滑动，并使神经的局部血液循环障碍、短时间压迫，神经缺血产生水肿，出现疼痛或感觉异常  长时间压迫，神经发生瓦勒变性，束间形成粘连及瘢痕，即使解除压迫，也难以完全恢复功能。

(三)临床表现

    足跖侧烧灼样疼痛是最常见表现，有些病人为足底麻木。开始刚较轻，以后逐渐加重。休息后可减轻症状，活动后加重。但也有病人休息时也感疼痛，甚至于从睡眠中痛醒。需稍加活动后方可减轻症状。为了缓解症状，有些病人需按摩足部或将足浸泡于热水或冰水中。约有1／3病人疼痛可向小腿内侧放射。

    查体可见内踝后方可有肿胀，压痛。局部Tinel征阳性。部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。部分病人可发现足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩．

    很多医生认为，除了踝管区Tinel征阳性或在局部触及肿块。多数踝管综合征仅根据病史、症状和体征不能明确诊断。可使用肌电图检查帮助确定诊断。肌电图检查可表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等．．

    MRI检查可发现踝管内的占位性病变。有人在研究中发现，85％的肌电图检查不正常的踝管综合征患者，MRI可以发现踝管有病理的改变。在有症状的踝管综合征患者中88％MRl有异常表现，而在无症状的足中只有25％有类似的改变。另外，MRI检查对于手术治疗失败的患者的再次手术可以提供依据。

    (四)治疗

    除了已经明确的肿物需要手术切除，大部分患者可以先使用非手术治疗。

1、非手术治疗

保守治疗有以下原则：①非甾体消炎止痛药。②踝管内的激素注射。③理疗。④使用支具控制踝部畸形。

2、手术治疗

经过3～6个月的非手术治疗无效时，可以考虑手术治疗。手术减压、松解胫后神经。Lam提出松解于术中三个重要部分：①切开屈肌支持带，②神经入口处的踇展肌筋膜的松解。③松解胫后神经及其分支。探查踝管内有无腱鞘囊肿、骨刺、迷走的肌腱、曲张的静脉等，异常病变组织予以切除，解除神经的卡迫。是否同时采用神经内减压仍有不同意见，

    Cimino总结了25篇文献报道，共有112例患者经过手术治疗，疗效评定优良者占91％，差的占7％，术后复发者占2％。而Pfeiffer报道：3l例患者手术后经过31个月的随访．优良者占44％，效果差的占38％。Oh使用肌电检杳评价3例于术后14个月～3年半的患者，尽管患者都感觉症状改善，但仍有局部Tinel征阳性。肌电检查，运动神经传导2例改善，1例正常；感觉神经传导3例均有改善。

    文献报道，在①年轻的患者；②病史较短的患者；③能够早期诊断的患者以及④术中发现确定的病变的患者，如囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤等，手术效果常常满意。如果术中没有发现确定的病变，25％的患者可能症状没有改善。还有部分患者有部分改善，或经过一段时间后症状复发。约有13％的患者有手术并发症，如伤口的感染、血肿和瘢痕增生等。

3、手术治疗失败

手术治疗失败的原因有以下几个方面：①诊断不正确，如胫后肌腱炎也可表现为内踝后的疼痛，没有认真识别。②松解不完全。常见的错误是胫后神经远端发其分支没有松解。 

踇展肌的深、浅筋膜没有切开，以松解足底内侧神经和足底外侧神经以及外侧神经的第1支：尤其在内镜下手术松解时易发生松解不完全。另外，在探查时不仔细，没有受压的病变于以切除。③术后神经的粘连。患者早期效果好，数周或数月后症状有复发。可能由于出血、感染等造成瘢痕形成。尤其是在神经内松解和束间松解时容易产生。患者内踝处有疼痛性瘢痕，随踝关节活动可以加重。让患者最大程度背伸和外翻，并保持30秒，可引发症状。④神经损伤，如外伤、骨折等对胫后神经的直接损伤，长期慢性压迫使神经变性。⑤两个部位的卡压。如合并胫后神经的高位卡压。⑥踝部畸形未予纠正。仍存在神经受压的因素。

    分析手术治疗失败的原因，根据具体情况，采取非手术或手术治疗但再次手术的成功率明显低于第1次手术。Skalley 1994年报道了13例再次手术的结果，它将手术所见分为3组：A组，神经周围有瘢痕组织，上次手术松解范围足够；B组，神经周围也有较多的瘢痕组织，但上次手术松解不够；c组，上次手术松解不够，但此次术中神经周围瘢痕不多。3组2次于术后疼痛的缓解率分别为7％，64％和8l％。12例中10例症状改善，8例仍有持续的感觉异带，7例有痛性步态，2例伤口感染，其中l例膝下截肢。