有病友问：II期中下段直肠癌，(T4N0M0)手术后，没有淋巴结转移，没有高危因素，手术后要不要化疗？

我的回答：II期中下段直肠癌，（T4N0M0）手术后，不仅要进行化疗，还要进行局部放疗。

病友又问：为什么？肿瘤不是都切掉了吗？不是说II期肠癌术后化疗获益不大吗？湖北省肿瘤医院肿瘤内科臧爱华

我今天来给大家讲讲II期大肠癌术后的治疗。

1、肠癌的解剖。肠癌包括大肠癌和小肠癌，小肠分为十二指肠、空肠、回肠，大肠分为结肠和直肠。结肠从近端开始，分别为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。人体消化系统的最后一部分就是直肠，长约12-15cm，与乙状结肠相接，起于第3骶椎水平，向下延续，终止于盆隔，与齿状线为界与肛管相连。我们常说的直肠癌不包括肛管肿瘤，因为病理类型和治疗方法都不同。今天主要说说II期结肠癌与II期直肠癌的异同。

2、II期结肠癌与II期直肠癌相同点。

2.1 分期方式相同。II期结肠癌与II期直肠癌都是指T3-T4，N0，M0，只有肿瘤的侵及深度，没有淋巴结转移、没有远处转移。

2.2 都需要进行微卫星不稳定状态检测。研究发现，在结肠癌和直肠癌患者中，微卫星不稳定状态（MSI）与患者预后相关，高频微卫星不稳定（MSI-H）患者预后较好；同时，MSI检测还可以帮助区分患者是Lynch综合征还是散发性结直肠癌。Lynch综合征是一种与遗传有关的疾病，是一种常染色体显性遗传性病，几乎所有的Lynch综合征表现为高频MSI，确诊Lynch综合征，还要进一步做Hmlh1启动子甲基化检测及BRAF基因检测。

2.3 术后辅助化疗用药相同。II期结肠癌与II期直肠癌术后辅助化疗选择用药只能用5氟尿嘧啶类药或+/-奥沙利铂。目前不建议用伊立替康，也不建议使用任何靶向治疗药物。

2.4 术后化疗开始时间及化疗疗程相同。II期结肠癌与II期直肠癌术后开始化疗的时间都是在术后4-6周，不要超过8周，有文献报道，术后辅助化疗开始的时间超过8周，5年无复发生存率下降，预后不良，近期一项meta分析显示，辅助化疗每延迟4周，总生存率下降14%。II期结肠癌与II期直肠癌术后进行化疗的时间都是4-6个月，如果直肠癌术前进行过化疗，术前与术后化疗时间相加为6个月。

3、II期结肠癌与II期直肠癌的不同点：

3.1  解剖部位与组织结构不同。结肠是位于腹腔内的中空性器官，运动范围大，比邻关系简单，结肠的肠壁分为4层，从内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层；直肠位于盆腔后部，生长部位狭小，前后比邻关系复杂，直肠在盆腔的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的弯曲度。中下段直肠癌的肠壁只有3层组织结构，从内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层，肌层外是纤维脂肪组织，而没有完整的浆膜，尤其是下段直肠癌完全没有浆膜覆盖。

3.2  出现复发或转移的方式不同，治疗目的不同。II期结肠癌术后5年OS是72-85%，出现远处转移多见，包括肝转移，如果能够手术，还可以再次追求治愈，术后辅助治疗以预防远处转移为主。由于直肠在盆腔的解剖位置限制，直肠与盆腔脏器间的间隙太小，直肠无浆膜包裹以及手术切除时因解剖难度而难以获得较宽的手术切缘等因素，直肠癌术后更趋于局部复发，其中，T3N0M0的患者术后复发率15-35%，T3~T4N+M0的患者术后复发率高达45-65%，因此预防局部复发是直肠癌治疗的目的之一。

3.3  治疗原则不同。没有远处转移的结肠癌，一旦确诊，应该立即手术，手术后根据病检结果决定后续治疗。没有远处转移的直肠癌，术前推荐进行盆腔MRI检查，影像学诊断为T3~T4，N+，都应该进行术前新辅助放化疗，休息一段时间再进行根治性手术。

3.4  术后治疗方法不同。II期结肠癌术后根据有无高危因素等决定术后辅助化疗，完全不考虑放疗。II期直肠癌术前如果没有进行新辅助放化疗，术后一定高度建议进行术后化疗+放疗，尤其是T4患者，以减少局部复发率。

                                        湖北省肿瘤医院    臧爱华

                                        2016年12月4日星期日

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