【诊间日记】一波三折,勇者不孤
2022年07月06日 【健康号】 徐冰


诊间日记

 

2022.7.4. 星期一

 

上次在公 众 号上向大家报告过的那位来自新疆的33岁患者,曾在外地做过3次巧克力囊肿手术,这次又因为严重子宫腺肌病大出血来京求治,上周四(6.30)手术已做,术后恢复得很不错。有病友一直惦记她的情况,在此向大家报一声平安。

 

 

再一次回想这位患者这些年来因内异症而承受的苦楚,和近日在北京治病经历的各种波折,作为主刀医生,我感慨万千。


 

一波三折

勇者不孤
北京疫情防控最严峻的六月上旬的某一天,她来到了我的诊室。当时得知她从新疆来,我很是惊讶。那段时间由于各种防控要求升级,外地患者进京十分不便,来访者明显减少。而海淀院区恰好属于管控的中心,在地铁和公交都停站、网约车也不能到达的时候,她来到了诊室。

 

最近几年,折磨她的最主要问题是子宫腺肌病。严重的疼痛和每逢月经期大出血导致的重度贫血,使得她正常的生活和工作难以为继。因为子宫腺肌病的缘故,子宫很大,像怀孕近4个月大小。月经量太多,大出血数次,血红蛋白最低时仅40g/L。没有办法,不得不多次输血救命。也曾经做过子宫动脉栓塞,企图阻断血流,但都只是暂时性的。

 

我不知道她做了多少努力和准备,凭着怎样坚强的毅力,才在这非常时期来到了北京。来京之前,当地医生已经给她打了三针GnRH-a,希望缩小子宫减少出血。仔细翻看她的病史,在过去的11年间,她因为卵巢巧克力囊肿做过3次手术。从手术记录看出,盆腹腔存在严重的粘连,每一次手术都是极其艰难,术中输血不止一次。而且,第一次手术时子宫腺肌病就存在。可惜,每一次手术之后,都没有做规范的药物治疗。巧克力囊肿虽没有复发,但是卵巢功能已经被破坏,这次门诊查卵巢储备功能AMH只有0.5。更糟糕的是,这些年,子宫腺肌病却在不断地进展,严重的疼痛和重度的贫血几乎毁了她的生活。当地医生认为实在太棘手,建议她进京寻求治疗。

 

核磁阅片发现,她的子宫腺肌病病灶很大,凸进宫腔明显,这是造成她数次大出血、重度贫血的主要原因。她说,也有医生考虑到手术损伤风险高,建议她打针后吃地诺孕素试试。

 

我明确告诉她,地诺孕素对于这种重度贫血的腺肌病属于禁忌症,不建议使用。真正要彻底解决疼痛和大出血的问题,就是做子宫切除。当然,你还年轻,是否接受切子宫的结局,而且这个子宫切除手术风险大,要慎重决定。
我给她仔细讲解了核磁结果。从片子上看,子宫腺肌病主要在子宫后壁,这里与肠子粘连非常严重。经历了3次巧克力囊肿的手术,稍有经验的妇科医生都非常清楚,盆腔情况肯定非常复杂。肠管、尿管等重要组织器官存在损伤的风险,这个手术比一般的子宫切除要难得多。

 

当然,如不做手术,也可以试着间断打针,造成闭经。但是,她才33岁,打针这种姑息治疗,何时是个尽头?
我把可能的手术和药物各种选择、利弊风险,仔细给她讲了一遍。

 

我说的种种手术风险和并发症并没有吓到她。她说:我非常明白打针也不是长久之计。这次进京,是做好了切除子宫的心理准备的。感恩上帝已经给我一个孩子,今后也不再想生育问题了,只希望能够过上正常人的生活。切除子宫的方案完全可以接受,就是担心没有医生愿意接我这个麻烦活。

 

反复沟通之后,我心里坚定了给她做手术的决心。因为她自始至终表现出对我的绝对信任打动了我。她一直非常温和地听我说,对我说的种种可怕的手术并发症,切肠子、造瘘、放置输尿管支架等等,都能够理解,没有表现出一丝一毫的犹豫不决。多年的行医经验告诉我,患者在处于治疗非常艰难的时候,在诊室里更多显露的是真实的内心和本性。她无从掩饰的无助和眼神里的坚定,让我决定收下她。
我告诉她,我之所以有勇气接收她入院,是因为我们有一个内异症多学科MDT团队。我有一组技术过硬的多学科专家做后盾,除了妇科同气连枝的好伙伴,还有影像科、胃肠外科、泌尿外科等专家一起帮我们评估。
经过门诊MDT讨论和病情评估之后,我们很快为她确定了手术方式,决定尽快安排住院。真是一波三折,
就在我们通知住院的当天,她在西城所住的酒店,由于疫情原因被封控。无奈之下,她只能继续在酒店里等待了。酒店一解除封控,我们立即给她办理了住院。手术必须抓紧做,不然GnRHa作用过去,又要来月经大出血了。

 

一波未平,一波又起。术前查血患者仍然有轻度的贫血,血红蛋白95g/L。我们计划手术备血,如手术出血多,就术中输血。意想不到的麻烦事来了。术前一日备血,接到输血科通知,该患者由于之前反复多次输血史,产生了不规则抗体,导致配血不成功。输血科又帮着联系了北京市血站,手术当日,患者母亲一大早去了中心血站。我们满怀希望地以为这次总该能配上血了吧?没想到中心血站也打来电话,说她因为不规则抗体阳性,还是无法成功配血!
因为疫情,北京市用血紧张是常有的事情。我们有时也会在没有手术备血的情况下,做一些评估风险较小的手术。可是,这一例患者常年贫血的底子,手术又可能非常复杂,怎么办?
可怜的姑娘!各种苦难折磨怎么都被她赶上了呢。科里的医生护士都替她着急。想到已准备肠道数日,再等下去马上又面临来月经大出血,而这配血的问题,似乎总是难以解决,而靠她自己把贫血纠正好,也是遥遥无期。
似乎确实是已无退路可走。
感谢我的队友们,在我最需要他们推我一把的时候,给了我勇气和力量。
我跟冯大夫说:“我想做。我觉得手术应该能支撑得住。”
冯大夫说:“做!大不了腹腔镜不好处理,咱们开腹。”

 

办法总比困难多。我想到了还有一招可以使一下,虽然作为应急措施是远远不行,但是对于术后纠正贫血有帮助——就是临时为她输注一个新型三代静脉铁。
普通铁剂每日进入人体量受限,纠正贫血好似杯水车薪。而这种新型三代铁剂能够大剂量输入,一次输注1000mg,30分钟左右即可完成治疗,不会耽误手术时间,虽然静脉铁剂不能像输血那样马上提升血红蛋白,但是腺肌病患者严重贫血,是由于大量失血导致的铁储备不足。其实,患者的骨髓处于活跃的造血状态,就像一个“工厂”,生产能力没有问题,但缺乏“原料”铁,此时给予足量快速的静脉补铁可以使人体自身更快生产出更多红细胞,对术后贫血快速改善非常有帮助,也有利于术后的康复。

 

就这样,手术在6月30日早晨,我出完门诊、做完一台巧囊后(我们实际还在巴巴地等配血结果),按原计划手术。

 

感谢我们病房和手术室的伙伴们。大家知道了新疆姑娘的遭遇之后,都满怀同情,提供一切可能的条件,帮助我们完成手术。腹腔镜下探查到的盆腹腔,果然如我们事先预料的那样,盆腔粘连非常严重。当我们从缠绕粘连成一团的组织中,慢慢地找到卵巢、输卵管,游离出子宫,安全地将肠管和输尿管避开,开始切子宫的时候,大家终于松了一口气。
手术艰难,但是过程还算顺利。令我欣慰的是,术后第一天,冯大夫给患者查血常规,血红蛋白是96g/L,和术前基本一致!更令我惊喜的是,术后不到20小时,她就恢复排气了!坚强的姑娘!真是令我们佩服她的勇敢和意志。
今天是术后第四天。患者恢复得很好。我们计划出院前再给她补一次铁,相信去除了大出血的源头,贫血很快就会纠正好了。
当然,因为患者才33岁,切了子宫之后卵巢仍然在,仍然需要长期管理,药物治疗,定期随访。

 

徐大夫的话


内异症是个慢性病,需要长期管理,选择有效的药物预防复发。对于年轻女性,要注意生育保护,反复手术是大忌。巧囊常常合并子宫腺肌病存在,如果处理不当,腺肌病会导致严重的疼痛和阴道大出血。病情严重时,药物控制不佳,只能以切除子宫来终结,对于年轻女性的生活和生命质量,有着极其恶劣的影响。
再次强调,对于年轻女性的内异症管理,术后有效的药物治疗必不可少。而对于合并贫血的腺肌病患者,纠正贫血也是治疗的重要方面。希望每一位患者都能获得及时正确的治疗。

 以上文章来源于徐冰内异症空间


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徐冰
副主任医师/副教授
子宫内膜异位症、子宫腺肌病的手术和药物治疗;不孕症诊治;各类月经异常疾病的诊治。对慢性盆腔... 更多
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