甲状腺癌改良颈根治术步骤
2018年07月05日 【健康号】 黄东航     阅读 9251

甲状腺癌一般需清扫 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、VB区淋巴结。I区、VA区淋巴结很少发生转移,仅当临床阳性时才做清扫。 

切口:取头后伸仰卧位,头偏向非手术侧(单侧清扫)。可取曲棍球棒切口,也可取单一长弧形切口。曲棍球棒切口上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前,延伸至对侧胸锁乳突肌前缘,颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。单一长弧形切口一般取环状软骨下缘水平平行于颈部皱纹的切口,手术侧达胸锁乳突肌后缘或更后至斜方肌前缘,非手术侧达胸锁乳突肌前缘即可。福建省立医院基本外科黄东航

游离皮瓣。于颈阔肌下方游离皮瓣。上界为舌骨水平与下颌下角连线,内界为对侧颈前肌群外侧缘,外侧界为颈外静脉(体表投影为下颌角至锁骨中点的连线,如需清扫VA区,外侧界为斜方肌前缘),下界为锁骨上。游离时注意上界勿过高避免损伤面神经下颌缘支。皮针4号线缝合吊线,暴露术野。

患侧甲状腺及峡部切除。暴露喉返神经。清扫气管食管沟、气管旁、喉前、气管前淋巴结。

游离颈外静脉,可以保留颈外静脉及其分支,也可切除,两端双重结扎。游离耳大神经。

游离胸锁乳突肌,寻找副神经:先游离胸锁乳突肌下1/2段,沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜浅层,游离胸锁乳突肌下1/2段内侧面,注意紧贴胸锁乳突肌内侧面,不要损伤颈鞘结构。沿胸锁乳突肌下1/2段后缘切开颈深筋膜浅层,与内侧剥离的筋膜汇合,完全游离胸锁乳突肌下1/2段。纱布条绕带向外牵拉胸锁乳突肌下段,继续向上游离胸锁乳突肌上1/2段深面,至后缘中点处注意勿损伤耳大神经。在游离上1/3段时,注意寻找、不要损伤副神经。在胸锁乳突肌上段深面、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的软组织中游离脊副神经。将耳大神经与胸锁乳突肌分离,完全游离胸锁乳突肌上1/2段。

清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结:切开颌下腺下缘筋膜,向上牵拉颌下腺,显露其下方的二腹肌后腹。在颈前肌群外缘、颈鞘内缘切开颈深筋膜中层,向上至二腹肌(舌骨水平),向下至锁骨上窝。显露保留(或断扎)肩胛舌骨肌。游离舌骨水平以下颈内静脉中下段,沿颈内静脉表面纵行切开颈鞘,沿颈内静脉壁自下向上分离、游离软组织,小分支蚊式钳钳夹切断、1号线结扎其分支。将标本向外翻至颈内静脉外侧,向内牵拉颈内静脉,解剖颈鞘后方软组织至椎前筋膜表面。暴露颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根,遵循从内上向外下的顺序清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。注意清扫神经根之间及其后方淋巴结,避免遗漏;同时注意保护神经根营养血管,避免术后出血。部分病人颈外静脉可有变异,在Ⅲ区位置直接汇入颈内静脉(正常汇入锁骨下静脉或颈静脉角),应注意加以保护。向下清扫Ⅳ区淋巴结时,显露保护颈横动脉及其深面的膈神经,注意结扎颈横动脉的分支。清扫颈静脉角区域时,注意结扎胸导管或右淋巴导管。方法:牵开胸锁乳突肌下段,分离、显露颈内静脉下段,在颈内静脉外侧1cm处止血钳钝性分离,显露膈神经。止血钳钝性分离、1号线结扎或缝扎静脉角组织。注意要钝性分离,不要损伤胸导管,如有损伤,需用1号线结扎,防止淋巴瘘。    

清扫VB区:电刀在锁骨外1/3段上缘切开颈深筋膜浅层,分离或切断锁骨上皮神经。逐层切开淋巴脂肪组织,切断、结扎肩胛舌骨肌下腹,向深部锐、钝性分离,显露颈横动静脉,在椎前筋膜浅面从后向前、自下而上分离软组织到达胸锁乳突肌后缘。应注意保护颈横动静脉深面的臂丛神经。

清扫VA区:如需清扫VA区,则需在颈后三角寻找、游离、保留副神经。在胸锁乳突肌后缘处耳大神经上方1-2cm结缔组织内钝性分离找到副神经。沿斜方肌前缘向上切开颈深筋膜浅层,向深部锐、钝性分离至椎前筋膜,在椎前筋膜浅面从后向前游离软组织到达胸锁乳突肌后缘,保护好副神经、颈丛分支。 

清扫II区淋巴结:游离舌骨水平以上颈内静脉上段,继续沿颈内静脉表面向上切开颈鞘,向上至二腹肌后腹。将颈鞘内侧的软组织转向外侧,与颈鞘外侧的软组织相延续。向内牵拉颈内静脉,将标本向外翻至颈内静脉外侧,解剖颈鞘后方上份的软组织。自内向外清扫ⅡA 区淋巴结。仍注意在椎前筋膜表面进行,注意保护颈丛分支、耳大神经、副神经。将胸锁乳突肌和二腹肌拉开,游离脊副神经将其向后上方牵拉,在头夹肌及肩胛提肌表面清扫ⅡB 区淋巴结至乳突下。须注意:(1)在二腹肌后腹深面和颈内静脉、脊副神经之间常有小动脉穿行,应注意结扎,避免难以控制的出血;(2)舌下神经在二腹肌后腹下方位置较低时,应注意避免误伤。

严密止血,冲洗放引流。麻醉师鼓肺检查有无漏气和淋巴瘘,颈静脉角处可以明胶海绵填塞或喷洒生物蛋白胶。清扫区放引流管,接负压。甲状腺创面放一引流管。逐层缝合切口。

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黄东航
主任医师/教授
福建省立医院
普外科,基本外科
甲状腺、乳腺专科;②疝气专科。 尤其擅长疝气微创手术、甲状腺和乳腺良恶性肿瘤的手术治疗和综... 更多
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