急腹症鉴别
2018年11月22日 【健康号】 刘烽     阅读 10083

急腹症的突出表现是急性腹痛,在疾病分布及症状上与阑尾炎极为相似。而阑尾炎是外科最常做的手术,占基层医院急诊手术首位。一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难,但遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时,诊断和治疗均应引起高度重视。



一、询问病史

病史对急腹症诊断和鉴别诊断非常重要,在询问病人病情的时候须着重了解以下情况:

一问腹痛发作情况

包括诱发腹痛的原因、缓急、症状出现的先后次序和演变过程。

二问腹痛性质

持续性钝痛或隐痛,一般为腹腔炎症或腹腔出血刺激腹膜所致;阵发性绞痛一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果;持续性疼痛、阵发性加剧的腹痛,多为炎症和梗阻并存。

三问腹痛程度

疼痛较轻微、可以忍受的情况多为急性炎症性病变引起的腹痛,如部分急性阑尾炎患者;疼痛剧烈的情况可见于伴发腔道梗阻的患者,如梗阻性阑尾炎、胆管结石梗阻等。

四问腹痛部位

这对病变的定位有一定参考意义,如病变性质肯定的情况下结合病变部位,一般不难确定是哪个器官的病变。

五问伴发症状

胃肠道症状如恶心、呕吐、肛门停止排气排便是外科急腹症常有的伴发症状。

六问既往病史

有慢性溃疡病史者突发上腹部剧痛,应考虑溃疡穿孔的可能;有右上腹反复疼痛者,应考虑胆囊炎的可能;有腹部外伤手术炎症病史者,应考虑粘连性肠梗阻的可能;女性月经情况和阴道流血情况,有助妇科疾病的诊断。

二、体格检查

只因有右下腹部压痛、反跳痛就断定为急性阑尾炎是不严谨的,必须认真进行全面的体格检查再得出结论。

1.首先观察病人一般情况

关注病人姿态、表情。一般急性炎症情况多不严重,穿孔性腹膜炎情况紧急。腹膜炎患者常表现为屈膝、弯腰、不动;肠根阻患者表现为辗转不安、大汗淋漓;腹腔内出血病人则会出现面色苍白、表情淡漠,往往伴休克。

2.其次须辅助腹部检查

观察腹式呼吸有无受限,有无腹胀、肠型、蠕动波或逆蠕动;扪诊时注意腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征,同时注意疼痛部位、范围、程度;叩诊时重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音;听诊时注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失,有无特殊的气过水声或叮铃声。所有的外科急腹症患者都应常规做直肠指检,疑似妇科疾病患者,有时须做腹壁阴道双合诊。

三、辅助检查

1.化验检查

常规检查对诊断有帮助。如感染性急腹症患者,白细胞和中性粒细胞都会增加,腹腔内出血患者连续复查红细胞和血红蛋白会出现进行性下降;尿路损伤或结石患者,尿检有红细胞;疑似胰腺炎患者,检查血、尿淀粉酶会出现明显升高。

2.X线检查

疑似穿孔时,胸片检查出现膈下有游离气体可确诊,但不见游离气体亦不能排除。

3.腹腔穿刺和灌洗

诊断性腹腔穿刺和灌洗对腹部外伤和急腹症都有特殊诊断价值,尤其在基层医院更有实际意义,阳性率92%-98%。

四、分析鉴别

通常情况下经过全面的病史询问和体格检查,都不难明确诊断。外科急腹症的病因都在腹部,而内科范围内的疾病即使出现急性腹痛的症状,一般不是最早或最突出的表现,或存在其他同样突出的症状。

外科急腹症出现的腹痛程度重、部位明确,有压痛且拒按,同时腹式呼吸受限或消失,有明显的腹壁压痛、反跳痛、腹肌强直、腹膜刺激征;内科腹痛程度轻、不固定、不拒按,不会有腹式呼吸消失或腹膜刺激征。

上述鉴别诊断在临床上有普遍意义,但须排除例外情况:如老年人反应迟钝,腹部压痛、反跳痛不明显,或白细胞、体温都可能正常或不升高;幼儿神经系统发育不健全,往往不严重的病变即可引起明显的全身症状,出现高热、白细胞明显升高。因此须全面看问题,首先确定患者是否为外科急腹症。

五、鉴别疾病性质

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六、确定病变脏器

1.根据腹痛、阳性体征确定

急性炎症痛在右下腹为阑尾炎,在右上腹为胆囊炎;穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部开始则为胃十二指肠穿孔,在下腹部为肠穿孔;外伤性出血患者左上腹疼痛为脾破裂,右上腹疼痛为肝破裂。

2.根据病变特征确定

定性为腔道梗阻的患者伴肠蠕动亢进为肠根阻,伴有黄疸的病人为胆道梗阻,伴泌尿道症状和血尿者为尿道梗阻;阑尾炎有腹痛转移史,回盲部肠套叠有黏液血便史,钡剂灌肠见杯状充盈缺损可确诊。

通过以上方法尽可能多地掌握一些临床资料,进行分析对比,避免主观片面,可以极大避免急腹症的误诊和误治!

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刘烽
主治医师
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普外科,外科
普通外科、骨科常见病、多发病的诊治。对体表肿瘤如脂肪瘤,皮脂腺囊肿,纤维瘤等、乳腺疾病如乳... 更多
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