胸腔积液（简称胸水，PE）是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见的临床症候。其是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。







判断患者是否患有胸腔积液并不难，根据症状、体征、胸部影像学检查、胸部超声等手段，一般很容易诊断出来。然而，找到病因才是对医生最大的考验，往往也是临床难点所在。



今天就对胸腔积液，即渗出液和漏出液相关鉴别，以及病因和相关疾病进行整理，赶快学起来吧！





关于PE你必须了解的事情





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PE常见症状



PE最常见的症状是咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。



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发生的四大机制



（1）胸膜毛细血管静水压升高：多见于心力衰竭、心包炎等，多为渗出液；



（2）血浆胶体渗透压降低：多见于肝硬化、肾病综合征等，多为漏出液；



（3）胸膜毛细血管通透性增加：最常见，见于各类炎症（胸膜或邻近脏器）、肿瘤、肺栓塞等，多为渗出液；



（4）淋巴回流障碍：淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何导致淋巴回流障碍的因素，均可导致胸腔积液形成，多为渗出液；



（5）损伤性胸腔积液：外伤血胸、渗出液。



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诊疗思路



（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊治核心是采取能够采用的手段，查找原发病因，并按相应指南进行规范治疗。



（2）明确是否可以诊断为胸腔积液。排除膈疝、腹腔积液、大叶性肺炎等。



（3）判断胸腔积液是否符合穿刺的标准和条件。



（4）判断液体性质，是渗出液，还是漏出液。



（5）依据液体性质，尽快寻找原发病。



（6）针对病因，依据指南和路径进一步对患者进行诊治。



漏出液与渗出液





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外观



漏出液：颜色较浅，一般呈无色或淡黄色，不凝固。



渗出液：颜色较深，呈草黄色、棕黄色或血性等，可自行凝固。



注：若积液呈血性，应当进一步判断血性胸腔积液的真假。真性血性胸腔积液，测定血细胞比容，结果＞50%的外周血细胞比容，则为血胸。假性血性胸腔积液，先后抽取积液的颜色会存在明显差别。若为血性胸腔积液，往往提示恶性肿瘤的可能性较大。







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判断标准：Light标准



目前鉴别渗出液和漏出液主要依据Light标准。尤其是蛋白水平在25～35g/L之间者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：



①胸腔积液/血清蛋白比＞0.5（注：是指总蛋白，不是白蛋白或球蛋白）；



②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比＞0.6；



③胸腔积液乳酸脱氢酶水平大于血清正常值上限的2/3。







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渗出液



渗出液一一浆液性



浆液性渗出液的特点为黄色、微浑浊的半透明黏稠液体，细胞数多在（300～500）×106/L，蛋白质为30～50g/L。



无菌性脊液中葡萄糖与血糖相近，常见于结核性的积液和化脓性积液早期，还有荚膜转移癌，也可见于风湿性积液与结缔组织病所导致的积液。



常见疾病有：结核、病毒、肺炎、狼疮、类风湿、淋巴瘤、白血病、肺栓塞等。



渗出液一一脓胸



膜腔感染引起，积液是浑浊的、具有脓样特性的胸腔渗出液。通常结核杆菌、真菌、细菌等为脓胸的病原体。



急性者，常伴有发热、胸痛、胸闷等症状。慢性者，多有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗等症状。



脓胸渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。生化检查中，渗出液中蛋白含量高＞30g/L，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＞0.5。



脓胸时胸腔积液pH＜7.30，而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH＜7.0。



酶学测定上，化脓性胸腔积液腺苷脱氨酶也可升高＞45U/L；乳酸脱氢酶可达正常血清的10～30倍。



常见疾病有：结核性胸膜炎、肺部感染、外伤、食管穿孔、胸穿术后等。



渗出液——乳糜胸



因胸导管阻塞或受损，淋巴液在胸腔内淤积导致胸腔积液的发生。多为乳白色浑浊液体，胸水乳糜试验阳性即可确诊。



乳糜样胸腔积液中，三酰甘油浓度增高。且当积液中，脂肪含量4g/L时为真性乳糜胸，是与假性乳糜胸区别要点。



常见疾病有：丝虫病、外伤导致胸导管破裂、癌细胞导致胸导管阻塞等。



渗出液——血胸



外伤手术导致胸腔积液的一种，也就是胸腔积液是血液，多见于胸部穿刺伤后，是一种急症，需要紧急处理。



小量血胸（少于500ml）无明显临床症状，胸片示肋膈角消失。中等量血胸（不超过1000ml）和大量血胸（超过1000ml），尤其是急性失血，可以出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状。



休克时表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。



注：大出血患者的外周血红细胞明显下降，血红蛋白也明显下降。超声检查可见液平段。



常见疾病有：肺栓塞、外伤、血气胸、胸膜间皮瘤、胸主动脉瘤破裂等。



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漏出液



漏出液为非炎性积液，其产生有以下三个原因：



（1）血浆渗透压降低：如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血等；



（2）血管内压力增高：如慢性心功能不全等；



（3）淋巴管梗阻：如丝虫病肿瘤压迫等。



常见疾病有：心衰、上腔静脉梗阻、肾病、低蛋白血症、黏液性水肿等。