背景

陕西省人民医院官网消息: “8月10日上午，国家医疗保障局熊先军局长一行5人在省卫计委许力宁处长等领导的陪同下,来我院调研高值医用耗材管理工作。专家参观了介入诊疗手术室高值耗材管理，观看了医院物资管理平台演示，并召开了座谈会。座谈会上，熊局长说明了本次调研的目的，要从国家层面出台相关政策，提出高值医用耗材管理改革方案，控制药品耗材费用，充分体现医生劳动价值。一是调研医院控费好的做法，二是了解国家政策上存在的问题。”

高值医用耗材是指什么，为啥这么贵

高值医用耗材，一般指对安全至关重要、生产使用必须严格控制、限于某些专科使用且价格相对较高的消耗性医疗器械。价格通常在1000元以上。

医用高值耗材主要是相对低值耗材而言的,一般是属于医用专科治疗用材料,如心脏介入、外周血管介入、人工关节、其他脏器介入替代等医用材料。

看看国内三甲医院手术费用构成图：

（来源：大型三级甲等医院2013年639例住院手术患者的收费清单《手术医疗收费结构比例分析及对策探讨》 制图：乐土社）

要明白医疗耗材为啥贵，就要看谁是定价主体，主要有4个，分别是外资企业、招投标部门、国内生产企业、和经销商，他们每一个都有不同程度的加价空间。

首先，某些产品过度依赖进口，使外资企业享有“绝对定价权”。

其次，经销和代理环节众多，层层抬价，还没进医院，身价已翻番。

最后，医院自主采购耗材，灰色空间大，作为长期“以药养医”的主体，医院缺少降低耗材采购价格的动机，不公开性不透明，易滋生腐败。

高值医用耗材价格一直“虚高”。除了成本确实较高，还因为其在出售环节层层加价、滥用、浪费等原因，比如为了避免医院院内感染，手术中使用的超声刀刀头一般在中国医院中是一次性的，用完就丢，但是这个刀头在欧洲、美国等地方都是可以消完毒继续使用的。

医保控费导致的一次耗材风暴

严格控制医疗费用不合理增长，“高值医用耗材”首当其冲。

一场限用医用手术耗材的风暴在2017年底席卷而来，山东，在四川、贵州等地，都有医用手术耗材被限用的类似消息。被限用的耗材，大部分为高值医用耗材。

普通止血纱布代替了防粘连止血纱布；可吸收线被限用；进口吻合器消失，要么使用国产吻合器，要么手动缝合；人工髋关节暂停置换；超声刀被限用；留置针被逐渐减少使用。腹腔镜手术目前做不了，只能做开腹手术。被普遍使用于胃肠外科手术中的中心静脉置管被告知无法使用，取而代之的是周围静脉置管。部分医院甚至默许“增加收治低值耗材使用的患者，严控收治需高值耗材的患者入院”。

医保控费是限用耗材的主因，为了遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，很多地区的医保部门采取了总额预付的医保付费方式。这种支付方式，是年初确定总额预付额度，年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院，医院不得不小心翼翼。

高值医用耗材被限用的负面效应

热播剧《外科风云》里有这样一个情节：一个外科手术的吻合器，价格七八千，有的患者一次手术还可能使用两个，如果吻合器打入医院将给医院和厂家带来多大的利益啊。

但是如果医生技术高超，吻合器根本不是必需品，剧中年纪轻轻就成为外科第一刀的天才医生陆晨曦，当然不屑于用，而医药代表向主任大力推销吻合器并试图与医院长期合作，鼓动患者家属误以为术后并发症是因为没有使用吻合器的缘故，向医院投诉，医患矛盾由此而生。

在手术中使用吻合器的医生，未必是想谋取个人利益，医疗器械的发明和使用，有存在的道理。还以吻合器为例，缝合一个胃癌的切口不到5分钟，而手工缝合则需半小时甚至更久。又比如无张力疝修补术，所用的疝修补片相比一般补片更柔软，更耐受弯曲和折叠，可降低疝的复发率，减轻术后疼痛。而腹腔镜等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，减少手术风险。冠脉搭桥、心脏瓣膜置换，让过去需要开胸的大手术可以通过一个小切口解决。可吸收缝合线能够在被植入人体组织后，被人体降解吸收，不用拆线，免除痛苦。

多年来，由于“省时”、“精准”、“方便”的特性，很多耗材成为手术医生的助手。对于限用耗材，来自不同领域的医生均表达着不满，称此举使得“技术一朝回到解放前”。

从业多年的一位医生认为，“临床上没有什么必须和非必须，大部分讲究的是循证，如果大规模研究显示用器械能使预后好，成功率高，用就是很必要了。” 比如伤口胶敷在伤口之后，可以直接洗澡，不用胶水缝合的伤口需要一周以后才能洗澡，“但是没有伤口胶，病人是不是就不能恢复了呢？没有。耗材有些时候只不过让医疗质量更加好一点而已。”

高值耗材当前乱象

1）招标审批单位太多，有省标，市标，县标，医院标，从上到下，都在招标。

2）耗材定价是最大的问题，以省为单位的招标采购，造成相同医用耗材，在不同省市中标的价格不同。以心脏支架为例，在某省招标后的市场价格为9000元/枚，而在另一个省份相同的产品价格可高达13000元/枚。

3）国内没有统一的耗材目录，大大小小的生产企业各有标准，耗材名称更是让人眼花缭乱。

4）在医用耗材招标的过程中，每个省、每个地区招标时间，间隔期限也不一样，有些是一年招一次，有些是二年招一次，有些地方是三、五年都没有招标。2014年国家卫计委要求开展省级高值耗材招标，全国仅有十个省开展招标。 

5）每个地区医疗耗材招标的承办单位也不一样，有的地方成立了政府招标办，也有一些专门的招标公司负责承办招标工作。

6）医疗器械耗材招标的模式各异，有综合评议法，双信封，最低价中标，议标和混合式招标等模式，极为混乱。

高值耗材管理改革历程梳理

回顾一下针对高值耗材近年来的一系列政策动作，其实政府早有预见，并一直在积极作为：

2014年4月4日，卫计委就已提出以省为单位，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购，鼓励采购国产高值医用耗材。同时允许地方根据实际进行不同方式的探索。当时江苏省第一批高值医用耗材集中采购就采用了价格谈判的方案，降低了采购成本，减轻了群众负担;更好的治理了医药购销领域中的商业贿赂，纠正行业不正之风。

2015年5月17日，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》开始启动百元医疗收入卫生材料费用和卫生材料收入占比作为宏观考核医院的指标。其中提到，到2017年底，前4批试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。也就是说2017年公立医院耗占比要在20%以下。

2017年7月，为规范医用耗材管理，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，国家卫生计生委办公厅、国家发展改革委办公厅等九部门联合下发了《关于印发医用耗材专项整治活动方案的通知》，在全国范围内对医用耗材开展为期半年的专项整治工作。

2017年9月，国家卫计委发布了《关于开展国家高值医用耗材价格谈判企业申报工作的通知》，确定将药物冠状动脉支架系统、人工髋关节假体、植入型心律转复除颤器系列(ICD)、心脏再同步化治疗系列(CRT)作为谈判试点产品，采取以市场换价格、谈采结合的方式，集中公立医院(含部队医院)高值医用耗材市场份额，与生产企业进行谈判，形成统一采购价格。

虽然只涉及部分产品，但这次应该是国家首次就高值医用耗材谈判降价，并且还是国家级别的带量采购。其中准字号产品须由生产厂家直接申报，进字号和许字号产品须由《医疗器械注册证》上指定的代理人或国内总代理（以生产厂家直接授权为准）进行申报。四大类产品中，植入型心律转复除颤器系列(ICD)、心脏再同步化治疗系列(CRT)现在仅有进口厂家生产，比如美敦力、圣犹达，而药物冠脉支架和人工髋关节假体，国产进口均有相关厂家，以超低的价格换得全国的市场，还是有很多厂家乐意的。

2018年两会，全国政协委员、中国科学院院士葛均波对高值耗材招标采购进行提案，建议实行全国集中招标。

2018年3月20日，国家卫计委官网刊出《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号）。其中，《通知》明确提出，要逐步推行高值医用耗材购销“两票制”，针对血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科、其他等十大类高值医用耗材实行“两票制”。

药品购销“两票制”方案是指药品生产企业到药品流通企业开一次发票，药品流通企业到医疗机构开一次发票。

高值耗材管控前景展望

医用耗材特别是高值耗材一直是“过度医疗”的重灾区，先从高值耗材开刀是一定的。从前面的梳理可知，国家历来高度关注对高值耗材的管控，随着这些年的各种升级动作，种种迹象表明，国家即将出台相关政策，而且牵头的将是国家医保局。

如果国家对高值医用耗材进行更加广泛、全面的价格谈判，那么砍价幅度将达到多少呢？

参考下之前药物谈判的先例：2016年，国家卫计委谈判成功的3种药品：替诺福韦酯、埃克替尼和吉非替尼，降价均在50%以上；但相比于新特药，高值耗材并不具备患者连续使用的特性，大幅砍价能否保证企业基本利润，而不是“亏本赚吆喝”，是谈判能否成功的关键。

对企业，优秀的产品应该得到推广，对患者，则更加希望以更合理的费用，用上更先进的产品，达到更好医治效果，让我们拭目以待吧。