临床资料证实50%以上不孕的妇女患有子宫内膜异位症，而在子宫内膜异位症患者中不孕占30-40%，子宫内膜异位症是否会引起不孕可能是妇科最有争议的话题之一。争议点主要集中在轻中度子宫内膜异位症，大家普遍认可重度病变会引起不孕，因为重度病变使盆腔解剖结构发生改变，换句话说，重度病变患者输卵管与卵巢粘连，输卵管不能拾卵，卵巢上有异位囊肿，不能正常排卵，影响怀孕很容易理解。广州中医药大学第一附属医院妇科宗利丽

        轻中度子宫内膜异位症很难怀孕，这种病例临床多见，一些研究提示轻中度子宫内膜异位症患者不孕率达到70%。但轻度子宫内膜异位症患者不孕的机制尚不确切。

一、           轻中度子宫内膜异位症会引起不孕吗？

有个包括22项研究的交叉统计分析指出，子宫内膜异位症患者卵泡成熟排卵率、受精卵在子宫内膜的种植率，和妊娠率均低于没有子宫内膜异位症的妇女，而且重度子宫内膜异位症患者这些指标又比轻度子宫内膜异位症患者更低，结论是：子宫内膜异位症患者不孕的原因是多样的，除了盆腔解剖结构的异常，妇女卵子质量、受精卵成熟情况、及受精卵在子宫内膜的种植情况都是不孕的重要原因。

诊断不孕的原因需慎重，因为不孕的妇女即使其他检查正常，如激素水平、精液分析都正常，当盆腔发现子宫内膜异位病灶，不意味着子宫内膜异位症就是不孕的原因，一些研究者提出完全相反的观点，认为轻中度子宫内膜异位症是 偶然发现的，与不孕没有任何关系。

        尽管存在分歧，多数人仍认为轻中度子宫内膜异位症会引起不孕。研究内容主要有一下三个方面：卵巢功能、生殖细胞的输送、免疫系统的改变（见表1，图1，图2）。

二、           为什么医生会建议子宫内膜异位症不孕患者选择期待治疗？

表7-1列举了子宫内膜异位症可能引起不孕的原因，但大部分没有实际价值，因为这些原因同样会使没有子宫内膜异位症的妇女不孕，例如：表中卵巢卵泡发育不良、不排卵等本身就是不孕的的主要原因，不一定是子宫内膜异位症引起的。  因此，不孕妇女检查过程中发现有轻中度子宫内膜异位症，与盆腔疼痛妇女检查发现有子宫内膜异位病灶的机率是一样的，故而不能从本质上证明。

        一些双盲随机对照研究和安慰剂对照研究的结果，不支持子宫内膜异位症会引起不孕，因为用药物治疗子宫内膜异位症或手术去除病症并不能增加妊娠率。

        因此，迄今为止，更多妇科医生更多的倾向于建议患者作期待治疗，即待其自然怀孕，尤其是对轻中度子宫内膜异位症患者更应该这样，治疗子宫内膜异位症前至少不避孕6个月，观察患者是否可能自然怀孕。

表7-1 子宫内膜异位症引起不孕的原因

卵巢功能

不排卵

卵泡发育异常

排卵失败-但不管是否患子宫内膜异位症，这都是不孕的常见原因。

一些子宫内膜异位症患者，卵巢的卵泡不能按正常的速度生长。确切的原因尚不知道。

未破卵泡黄素化综合征（LUFS）

未破卵泡黄素化综合征的患者，卵泡发育正常，但卵子在黄体生成素的高峰后不能正常释放，一般是腹腔镜或超声检查时发现。

卵母细胞异常

曾经认为子宫内膜异位症患者卵子质量下降，这也能解释为什么子宫内膜异位症患者辅助生育（IVF）成功率低。但目前的研究显示轻中度子宫内膜异位症患者IVF 成功率并不低。

精子和卵子的输送

输卵管功能异常

输卵管的肌肉蠕动可帮助卵子或受精卵在输卵管管腔内游动，有些相关物质，如子宫内膜组织产生的前列腺素, 会影响肌肉的运动功能，使卵子或受精卵的输送障碍则引起不孕。

输卵管解剖结构异常

子宫内膜异位症引起的盆腔炎，导致输卵管与盆腔周围器官粘连，正常解剖形态改变或输卵管内壁粘连，或输卵管壁因炎症纤维化，均可导致卵子或受精卵的输送障碍。

精子存活能力降低

子宫内膜异位症所引起炎症反应，增加了生殖道巨噬细胞的数量，巨噬细胞可攻击精子细胞，使其在体内的存活能力降低。

种植

子宫内膜功能不全

子宫内膜异位症患者的子宫内膜往往缺乏帮助受精卵在黄体期子宫内膜种植的相关因素。

免疫因素

腹腔液巨噬细胞数量和活性增加

子宫内膜异位症患者的腹腔液中多种细胞因子数量和活性增加影响精子活力、卵子成熟、精子与卵子的结合、受精卵的存活和输卵管的功能。

子宫内膜细胞因子活性增加

一些相关因子，如C3补体、HOXA10、HOXA11、HGF等均可影响受精卵的种植和发育。

图 1   子宫内膜异位症患者不孕的盆腹腔方面因素

 图2  子宫内膜异位症患者不孕精子和卵子因素

图 2  子宫内膜异位症患者不孕精子和卵子方面因素

三、子宫内膜异位症患者不孕应该积极治疗吗？

加拿大一大样本的随机对照研究显示：用腹腔镜手术治疗轻中度子宫内膜异位症能明显提高妊娠率. 但这个研究也有些缺陷，就是相类似的研究不能重复这个结果。虽然只有一个随机对照试验的研究结果支持，而且包含的患者也不够多，但多数妇科医生相信：轻中度子宫内膜异位症妇女，如果想怀孕，治疗是值得进行的。