原创 阴茎硬结症的研究现状
2018年04月20日 【健康号】 宋涛

阴茎硬结症(Peyronie’s disease)是以阴茎白膜内形成纤维样斑块为其特征的男科疾病。它没有明确的病因,通常引起阴茎的畸形继而造成不同程度的勃起功能障碍。


一、    流行病学

Schwarzer 等(2001)报告阴茎硬结症的发病率均为3.2%。最小发病年龄为18岁,最大为80岁,三分之二病人发病年龄为40-60岁。


二、病因及发病机制

阴茎硬结症病因不明确,可能与Dupuytren挛缩、足底筋膜挛缩、鼓室硬化、创伤、尿道器械操作、糖尿病痛风、Paget病、感染、结缔组织病、自家免疫疾病以及使用β-受体阻滞剂有关。这一疾病表现出家族遗传倾向,2%阴茎硬结症病人具有家族史。Dupuytren挛缩患者的后代20%男子可能会发生阴茎硬结症。初期损伤阴茎白膜是引起阴茎硬结症的一个重要原因。阴茎白膜是多层结构,外层纵行纤维,内层环行纤维,两阴茎海绵体中线由中隔纤维相连。中隔纤维与白膜内层环行纤维相互交织。急、慢性的弯曲损伤使白膜内、外层断裂、出血、血液内渗入白膜间隙,造成白膜下层出现液体或纤维蛋白原渗出,纤维蛋白沉淀可能是启动创伤异常愈合反映的关键。TGF-β1在阴茎硬结症发病过程中有重要意义,它能增加组织胶原、蛋白多糖、纤维蛋白的转录与合成,同时也能增加组织胶原酶抑制剂的合成,从而防止结缔组织的分解。


三、病理生理

阴茎硬结症早期在白膜于海绵体之间的血管周围有炎性细胞浸润,形成袖口状结构,相继发生纤维化,在一些严重病例可形成钙化灶。炎症细胞浸润包括T淋巴细胞、巨噬细胞以及其他血浆细胞,最终启动细胞因子系统,导致纤维化的形成。这些炎性侵润与活跃的细胞因子系统(特别是TGF-β1和成纤维细胞生长因子)在此过程中发挥着重要作用,如何合理调节这些因子为以后的治疗提供了方向。

      

四、临床表现与诊断

阴茎硬结症的临床表现包括阴茎斑块或结节、阴茎弯曲或缩短、勃起疼痛以及勃起功能障碍。Pryor等报告三分之二的病人硬结位于海绵体的背侧并导致阴茎向背侧弯曲,腹侧及两侧旁硬结虽不常见但由于可产生与自然性交的角度偏差大而导致性交困难。阴茎疼痛往往在炎症期勃起时出现。Kadioglu等报告15%-20%的阴茎硬结症患者伴有勃起功能障碍。导致勃起障碍的原因包括心理性原因如焦虑、不安等;器质性原因有阴茎严重变形、连枷阴茎、阴茎血管功能受损。阴茎严重畸形,如果阴茎弯曲发生于腹侧或侧方角度大时,难以进行性交;广泛的阴茎硬结病变可能导致阴茎环形斑块形成所谓连枷状阴茎而无法性交;30%的阴茎硬结症的患者可能同时存在阴茎血管疾病而引起勃起功能障碍。斑块可引起白膜顺应性降低,勃起时白膜下静脉的不能充分受压迫而影响静脉闭塞功能。


阴茎硬结症通过病史及体检常可确诊。超声波检查可估计阴茎硬结症斑块的位置和大小以及有无钙化,也适用于测定背动脉、阴茎海绵体动脉、海绵窦动脉间的侧动脉连接。海绵体注射药物诱发勃起可了解阴茎的弯曲度。海绵体动力灌注仪可辅助多普勒超声确诊静脉关闭不全。


五、治疗

1、非手术治疗

阴茎硬结症是进展性疾病,有些患者可缓解或自愈,Ralph等认为其活动观察期为一年,此期间可采用保守治疗;治疗应该着眼于那些有早期炎性疾病的病人,防止阴茎白膜结构的破坏,尤其是内外层膜结构的联系;一旦纤维化,钙化,或骨化发生,其将成为不可逆转的,并且药物或物理治疗也都无效。


维生素E(200mg,每天3次)

维生素 E 是一种自由基清除基,具有抗氧化的特性,第一次由Scardino等发表在1948年的一个23人参加的无对照研究上,研究结果:78%的病人出现阴茎弯曲度的改善,91%有硬结的减小和疼痛的完全消失。接下来的试验并没有得出上述有利的结果。尤其是在一个安慰剂对照的40病人参加的研究中,其结果只有35%的病人有疼痛的改善,对硬结的大小和阴茎弯曲度有微小的作用。尽管如此,维生素E因为价廉无副作用而被广泛应用。


对氨基苯甲酸(POTABA,12g,每天1次,3个月)

POTABA 能通过增加单胺氧化酶的活性而降低5-羟色胺的水平,抑制异常的纤维增生,提高组织对氧的应用。这一用途最早报道在1959年的21个病人的研究中:所有的病人都有疼痛的减少,82%有阴茎弯曲度的改善,76%有硬结的缩小。然而唯一的一个安慰剂对照的双盲的41个病人参加的研究并没有显示有统计学的意义。POTABA 的使用是有限制的,包括最大剂量的限制(12克每天),高费用,严重的胃肠道副反应,因此并不被推荐。


他莫西芬(TAMOXIFEN)

他莫西芬据认为能促进成纤维细胞释放TGF-,TGF-通过灭活巨噬细胞及T淋巴细胞,在调节免疫应答、炎症及组织修复中起重要作用。在最早的36人接受他莫西芬治疗的研究中,20毫克每天两次使用三个月,有20个病人(55%)有改善,没有任何一个病人有恶化,在疾病早期(从发病算起小于4月)有非常明显的改善。从12个有疼痛性阴茎硬结症病人的硬结中取活检,能测出有急性炎性渗出的8人中的6人对他莫西芬有非常好的反应,而没测出炎性渗出的没有改善。结论:他莫西芬对于早期炎性阴茎硬结症有益处。这些结果在安慰剂对照的25人参加的试验中并未得到支持,但是这次参加试验的病人绝大多数病程较长,在这些病人中任何药物治疗都被认为是效果微小的。


秋水仙碱(COLCHICINE)

秋水仙碱有抗炎作用,能影响胶原酶活性,减少胶原的合成,抑制成纤维细胞的增生。推荐剂量0.6-1.2mg,每天2次,3个月。Kadioglu启动了在60个阴茎硬结症病人急性期口服秋水仙碱的研究。在接下来的10.7个月中病人有30%阴茎畸形改善,95%疼痛减轻。最佳的效果出现在那些没有心血管危险因素、发病的前六个月和阴茎弯曲度小于30度的病人中。


维拉帕米(VERAPAMIL,10mg溶于10ml生理盐水x12)

维拉帕米作为钙通道拮抗剂减少细胞间钙离子浓度提高胶原蛋白酶活性。它同时抑制成纤维细胞增生。Levine等报告从1994年维拉帕米被用于治疗阴茎硬结症,并且在接下来的同一家研究所的更长的研究中显示明显的效果。应用多点穿刺技术,10mg的维拉帕米稀释成10ml,通过硬结注射,每两周一次共12次,60%的病人阴茎弯曲度有改善,71%的病人性功能有提高。主要的副作用是淤斑,目前这是最常用于阴茎硬结症的损伤局部治疗的方法。


干扰素(INTERFERON  )

干扰素可以减少细胞外胶原的合成,增加胶原蛋白酶的合成,软化斑块,改善症状。对弯曲改善轻度,平均改善20度。因其费用高和感冒样副反应使用是受限的。


体外冲击波治疗(ESWT)

Bellorofonte等从1989年开始使用ESWT治疗阴茎硬结症,有报道显示其在减少阴茎弯曲度和疼痛方面是有效的,同样可改善性功能。它作用的理论基础还不明确,可能与硬结的再血管化和钙化吸收有关。Lebret等报告一项最近的研究使用siemens 碎石机治疗54例阴茎硬结症病人(3000Hz),91%病人阴茎疼痛减轻,54%阴茎弯曲度改善,平均减少31度。尽管早期结果很好而且能很好的被病人耐受,但其长期疗效仍是需要被观察的。


放射治疗(13.5 GY)

Incrocci等报道低剂量放射治疗可用于治疗持续性疼痛的阴茎硬结症病人,但由于经此治疗后发生ED的机率高(50%),故不建议用于年龄小于60岁的病人。


2、手术治疗

阴茎硬结症的手术治疗适应症为:保守治疗失败;阴茎勃起时严重弯曲;伴有勃起功能障碍。手术时机一般等待病变稳定,通常在发病1年后。


手术方法有:阴茎白膜折叠术;斑块切除,用皮肤、静脉或筋膜修补缺损;斑块切开,皮肤、静脉移植修补缺损;阴茎硬结症伴勃起功能障碍者,在矫正阴茎屈曲畸形的同时,可做阴茎假体植入术。


阴茎白膜折叠术

阴茎白膜折叠术是1965年由Nesbit报道的矫正阴茎弯曲的手术,通过折叠和缩短弯曲对侧凸缘白膜,使阴茎伸直。Nesbit最初的方法是椭圆形切除对侧凸缘白膜再缝合关闭。Pryor(1979)将Nesbit手术用于阴茎海绵体硬结症的治疗,报告从1977-1992年期间,359例病人行此手术,295例(82%)病人获得了良好的疗效能顺利性交。此手术的主要缺点是阴茎部分缩短,但实际大部分不影响性交。Lemberger、Yachia报道了Nesbit术式的改进方法,包括不做白膜切除的直接折叠缝合和纵切横缝法,许多文献称用纵切横缝方法疗效好,满意率在79%-95%,也有些作者指出白膜折叠术长期随访复发率高且效果不好,满意率在38%-100%。


斑块切除

硬结斑块切除曾经是标准治疗方法,但阴茎硬结斑块的病理过程范围常常超越斑块,取出大片白膜会损伤勃起功能。Austoni等报告一项418例病人的研究,使用斑块切除皮肤移植方法后有17%的病人需要进一步手术矫正阴茎弯曲,20%的病人勃起功能障碍。由于勃起功能障碍发生率高、移植物挛缩、后期的复发及长期效果不好,目前很少做斑块切除与移植。


斑块切开

由于斑块切除易导致勃起功能障碍,目前国际上主张行斑块切开移植物补片方法治疗阴茎硬结症。在阴茎勃起状态最大弯曲处切开斑块,用生物材料修补缺损区。Glebard和Hayden 1991年建议此项手术。Leu等报道他们给112例阴茎硬结症患者移植大隐静脉,95%的患者成功伸直,其中13%的有性交能力的患者抱怨勃起功能降低。具体步骤是:在阴茎海绵体两侧做平行切口,切开Bucking筋膜,游离阴茎背侧的血管神经束,牵开,暴露斑块及周围的白膜,在斑块做一个横行的H形切口,然后取部分大隐静脉剖开成片状静脉,根据缺损的大小,可能需要合并缝合几个静脉,静脉补片面积略大于缺损,血管内皮面朝向勃起组织,使用3-0 PDS间断缝合。常用移植物主要为自身组织,如皮肤、静脉壁、睾丸鞘膜、腹直肌腱膜等。


阴茎硬结症伴对药物治疗无效的勃起功能障碍患者,常用假体植入手术治疗。大多数轻、中度弯曲患者,嵌入阴茎假体可以伸直阴茎而不需要行另外的手术,但严重屈曲畸形的患者,植入假体前阴茎斑块处白膜必须做网状切开,使阴茎达到完全伸直的程度。

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宋涛
主任医师/教授
泌尿外科
泌尿生殖系肿瘤和男科病的诊治。擅长微创腹腔镜手术的肾癌根治性切除术、保留肾单位的肾部分切除... 更多
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