内容包含：第一节 合理处方 A5-1轻度认知功能障碍

              第二节：老年痴呆非合理药物示例汇总

 

第一节 合理处方 A5-1轻度认知功能障碍首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

A5-1轻度认知功能障碍的用药示例

A5-2轻度阿尔茨海默氏病的用药示例

A5-3  中度阿尔茨海默氏病的用药示例

A5-4 阿尔茨海默氏病伴精神行为症状的用药示例

A5-5  额颞叶痴呆伴轻度脑白质变性的用药示例

A5-6  混合性痴呆的用药示例

A5-7  阿尔茨海默氏病伴抑郁症的用药示例

A5-8  路易体痴呆伴轻度焦虑症的用药示例

20130502常用药物的服法补充：（实际具体用药务必征求面诊大夫的意见）：

A 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐 或卡巴拉汀 一般服法：先是服半粒，4-6天后改为1粒。最大剂量可以酌情加至2粒/日。

B NMDA受体抑制剂：美金刚 先是服半粒，4-6天后改为1粒。最大剂量可以酌情加至2粒/日。

即可单独用A或B，也可二者合用，尤其是对中重度的痴呆病人而言。 A5-1轻度认知功能障碍的用药

示例

索引词：轻度认知功能障碍（MCI）、茴拉西坦、尼麦角林。

病史摘要：女性，60岁，主述：自觉记忆减退一年余，有时忘记刚说过的话和做的事情，学习能力有所下降，远期记忆良好，社会交往和生活基本正常。无高血压、糖尿病和心脏病，否认脑外伤史，无长期应用药物史，无烟酒嗜好。神经系统无阳性体征。临床记忆力（MQ）76（<90）,MMSE25(>22分)。头颅MRI：双侧海马轻度萎缩。

诊断：轻度认知功能障碍（MCI）

处方: 1、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g， 每天3次

      2、尼麦角林30mg×10

用法：口服，每次30mg，每天1次

分析与结果：老年女性，主诉记忆力减退，学习能力下降一年余，神经系统无阳性定位体征，神经心理测试及认知功能下降定量评估表明记忆力下降，认知损害不符合痴呆的诊断标准。并排除外内科疾病，药物、酒精等原因造成的认知能力下降。根据DSM-IV诊断标准诊断为轻度认知功能障碍（MCI）。茴拉西坦为脑功能改善药，主要成分是阿尼西坦，通过血脑屏障选择性作用于中枢神经系统。能对抗缺氧、外伤、老化等原因引起的记忆减退。常用剂量为0.2g，每天3次。对高龄者（大于75岁），其生理机能降低，使用剂量可减少，比如0.1g，每天3次。不良反应较少，常见的有口干、厌食和便秘等，偶见有全身皮疹，罕见的有头昏、兴奋、躁动和嗜睡等。肝肾功能不良者可出现转氨酶和尿素氮增高，故肝肾功能障碍者禁用或慎用。尼麦角林为麦角碱衍生物，有α肾上腺受体阻滞作用和血管扩张作用，加强脑细胞能量的新陈代谢，增加氧合葡萄糖的利用，促进脑内多巴胺的转换而加强神经传导，加强脑部蛋白质合成，改善脑功能，用于血管性和代谢性脑功能下降，记忆力衰退。口服尼麦角林30mg，每天1次。不良反应较少，通常与血管扩张有关，可有轻微的胃部不适，面部潮红，睡眠障碍。个别的患者可能会出现暂时性的血压下降，一般不需治疗，平卧休息几分钟即可。已经有位置性血压下降的患者，应避免用血管扩张药。该患者连续用药后，记忆力下降有所控制，趋于稳定。

 

A5-2轻度阿尔茨海默氏病

索引词：阿尔茨海默氏病、石杉碱甲、单硝酸异山梨酯。

病史摘要：女性，66岁，主述：记忆减退2年余，言语减少，交往减少，生活基本能自理，但做家务能力有所下降。无其他主述。高血压病史10年，冠心病史5年。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、颞叶轻度萎缩，MMSE17(<20分)。

诊断：①轻度阿尔茨海默氏病（AD）、②冠心病、③高血压

处方:1、单硝酸异山梨酯缓释片 30mg×20

用法：口服，每次 30mg，每天1次

2、氨氯地平  5mg×7

用法：口服，每次5 mg，每天1次

3、石杉碱甲 50ug×20

用法：口服，每次100ug ，每天2次

4、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

5、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

分析与结果：为老年女性，主因记忆力明显减退伴性格改变2年余，隐匿起病，可除外其它内科疾病和药物、外伤、感染、血管病、酗酒造成的智力减退。头颅MR有双侧海马和颞叶轻度萎缩，神经心理测试及认知功能下降定量评估表明患者有轻度痴呆，定性诊断为轻度阿尔茨海默氏病。石杉碱甲是从石杉属植物千层塔中分离到的一种新生物碱，有很强的拟胆碱活性，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对良性记忆功能减退的老年人有明显增强记忆的作用，临床上用于治疗良性记忆障碍及老年性痴呆。口服100ug，每天2次。不良反应有恶心、头晕、出汗、腹痛和视力模糊等，有严重心动过缓、低血压者、心绞痛、哮喘和肠梗阻等症状的患者不宜使用。石杉碱甲副反应的出现率，除恶心外均较新斯的明为低，且均可自行消失。严重者可用阿托品对抗。该患者同时给予茴拉西坦和尼麦角林促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能。

单酸异山梨酯可促使血管平滑肌松驰而起血管扩张，它最主要的作用是使静脉扩张以减少静脉内血液回流，从而减少心脏的负荷量，单硝酸异山梨酯亦使全身动脉及主冠状动脉扩张。同时摄入降压药、β阻断剂、其它血管扩张剂、神经抑制剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药或酒精可加强本药的降血压作用。该患者同时使用单酸异山梨酯扩张冠状动脉、氨氯地平为钙通道阻滞剂扩张周围血管导致下降，尼麦角林为麦角碱衍生物，有α肾上腺受体阻滞作用和血管扩张作用，三者合用可能存在协调左右，故应经常监督测血压。若患者的血压低于110/70mmHg,可撤掉尼麦角林。

 

A5-3  中度阿尔茨海默氏病

索引词：中度阿尔茨海默氏病、多奈哌齐、罗拉。

病史摘要：男性，70，主述：记忆减退反应迟钝3年，伴性格改变、生活自理能力下降和社会交往能力丧失1年余。小气易怒，不爱说话和外出，傍晚常出现错觉，称女儿为妈妈，儿子为哥哥或弟弟，夜间入睡难，有时无缘故起床下地走动。无心脏病和糖尿病史，血压偶尔升高，未用降压药。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩，轻度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE13(<17分)，神经精神量表（NPI）评分51（总分144）。

诊断：中度阿尔茨海默氏病

处方: 1、多奈哌齐5mg ×7

用法：口服，每次5mg，每天1次

2、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

4、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片。

分析与结果：老年男性，隐匿起病，记忆力减退，性格行为异常，社会交往能力下降，吃饭和上厕所需要人协助。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病。多奈哌齐能可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而提高脑内乙酰胆碱的浓度。改善阿尔茨海默氏病患者的认知功能，减缓疾病的发展。由于胆碱酯酶抑制剂可增加激越和失眠等兴奋症状，故最好早饭前服用，而非按药物说明晚间服用。主要使用于轻到中度认知障碍的Alzheimer病的治疗。口服：初始用量每天5mg，一每天1次，于早饭前服用。至少维持1个月，达到稳态血药浓度，数月后可将剂量加至10mg每天，国内推荐最大剂量为每天10mg。对心脏疾患、哮喘或阻塞性肺部疾以及癫痫患者有影响，应慎用。患者有明显睡眠障碍，入睡困难和易醒，间断给予罗拉临睡前服用1次服用。罗拉为苯二氮卓类药，其作用与地西泮相似，但抗焦虑作用较地西泮强，诱导入睡作用明显，与其它药物配伍治疗痴呆患者的睡眠障碍，精神行为症状安全、有效。该患者同时给予茴拉西坦和尼麦角林促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能。

 

A5-4 阿尔茨海默氏病伴精神行为症状

索引词：中度阿尔茨海默氏病、伴精神行为症状 、利培酮。

病史摘要：男性，75岁，主述：智能减退5，性格行为异常2年余。忘记自己刚将某件物品放在何处，怀疑被别人拿走；怀疑别人说他的坏话；把家里许多东西藏起来，称有人要盗窃；夜间出现错觉，称女儿为妹妹，夜间入睡难，在房间内坐立不安，徘徊，有时叫喊。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额顶叶中度萎缩。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE14(<20分)。神经精神量表（NPI）评分85。

诊断：中度阿尔茨海默氏病（AD）伴精神行为症状（BPSD）

处方: 1、利培酮1mg×20

用法：口服，每次0.25mg，每天2次，也可逐加至每次0.5mg  每天2次     

2、卡巴拉汀（艾斯能）4.5mg×28

用法：口服，每次2.25mg  每天2次

3、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

4、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

5、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片。

分析与结果：老年男性，隐匿起病，记忆力减退，社会交往能力下降，性格行为异常，多疑，幻觉，定向障碍，睡眠困难等多种精神行为异常表现。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病伴精神行为症状（B5-PSD）。给予卡巴拉汀增强胆碱活性，改善记忆障碍，给予茴拉西坦和尼麦角林促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能。给予罗拉临睡前服用1次服用，改善睡眠和焦虑不安的症状。同时给予利培酮。利培酮是新一代的非典型抗精神病药，是一种选择性单胺能拮抗剂，它与5-HT2受体和多巴胺D2受体有很高的亲和力，可以改善精神分裂症的各种症状。可用于缓解各型痴呆患者伴随的各种精神样的阳性症状(如幻觉 、幻想、思维紊乱、敌视 、怀疑 )和阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。常见不良反应是：失眠、焦虑、头痛、头晕、口干、嗜睡、疲劳、注意力下降、便秘、尿失禁等。可能引起锥体外系症状，如：肌紧张、震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。通过降低剂量或给予中枢性抗胆碱药物可消除。帕金森氏综合征的患者应慎用本品。偶尔会出现(体位性)低血压、(反射性)心动过速或高血压的症状。可降低癫痫的发作阈值，故患有癫痫的患者仍应慎用本品。也有研究报道对治疗老年痴呆伴有精神行为改变的患者，具有增加发生脑血管病风险。部分患者可能出现代谢异常，比如血糖、血脂和泌乳素增高，体重增加。建议起始剂量为每日0.25mg或0.5mg，根据个体需要，剂量逐渐加大到每天2次，每次0.5-1mg。

重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能)是一种氨基甲酸类，脑选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过延缓功能完整的胆碱能神经元对释放乙酰胆碱的降解，而促进胆碱能神经传导。动物实验结果表明，重酒石酸卡巴拉汀能选择性增强脑皮质和海马等部位乙酰胆碱的效应。所以，本品可以改善阿尔茨海默病患者胆碱能介导的认知功能障碍。副作用与其它胆碱酯酶抑制剂的类似。常规用量4.5mg  每天2次，由于胆碱酯酶抑制剂可增加激动、激越、失眠等兴奋症状，故配合利培酮量使用的同时，将卡巴拉汀的用量减半 2.25mg  每天2次。

 

A5-5  额颞叶痴呆伴轻度脑白质变性

索引词：中重度阿尔茨海默氏病、美金刚、合理用药。

病史摘要：女性，77岁，主述：记忆减退伴性格脾气改变3年余。早期除记忆下降外，性格改变明显，变得敏感、多疑、吝啬，偶有视听幻觉，不爱交往，常无端怀疑老伴有外遇，不让老伴同异性讲话，甚至接电话也不行。总怀疑别人说他的坏话，儿女不认她了；常为生活琐事大吵大闹，骂人，扔东西。近1年来生活自理能力明显下降，常常将物品放错地方，且常忘记放在何处了，反而怀疑被别人偷了；把家里许多东西藏起来，理由是有人要盗窃；晚出现错觉，叫儿子为哥哥或爸爸；夜间睡眠少，有时叫喊，下地来回走动，或往室外走，说要去上班。高血压病史3年、无糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马轻度萎缩、额颞叶中度萎缩，轻度脑白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE10(<17分)，神经精神量表（NPI）评分94。

诊断：中重度额颞叶痴呆（FTD）伴轻度脑白质变性

处方: 1、利培酮1mg×20

用法：口服，每次0.25mg，每天2次，也可逐加至每次0.5mg，每天2次

间断使用2年，精神症状控制有效。

2、美金刚 10mg× 28

用法：口服，每次5mg，每天1次，每周增加5mg，直至10mg  每天2次

3、石杉碱甲 50ug×20

用法：口服，每次100ug ，每天2次

4、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.1g，每天3次

5、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

6、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片。

分析与结果：老年女性，隐匿起病，早期人格改变明显，多疑、幻觉、妄想、易激惹、情绪不稳、行为异常、定向障碍，睡眠困难等多种精神行为异常表现。神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中重度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中重度额颞叶痴呆伴轻度脑白质变性。给予石杉碱甲增强胆碱活性，改善记忆障碍，给予茴拉西坦和尼麦角林促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能。给予罗拉临睡前服用1次服用，改善睡眠和焦虑不安的症状。早期用利培酮利培酮0.25mg   每天2次，后逐加至0.5mg，每天2次，精神症状控制有效，间断使用2年。后来给予口服美金刚5mg   每天1次，每周增加5mg，直至10mg  每天2次，2月后认知能力稍有提高，精神行为症状明显改善，基本不再用利培酮。美金刚(易倍申)是用于临床痴呆治疗的一种NMDA5-受体拮抗剂。美金刚可保护慢性神经炎症对胆碱能神经元的效应,并抑制小胶质细胞活化。美金刚对淀粉样蛋白产生的神经毒性有抑制作用,并减少淀粉样蛋白引起的学习缺损和淀粉样蛋白在淀粉样蛋白前体(APP)/早老蛋白(PS)转基因动物中的沉积,并减轻AD样模型tAu蛋白的磷酸化。美金刚可阻止具有神经毒性作用的钙离子过度内流,从而改善痴呆症状,因此可作为一种神经保护剂，是一种新型的抗老年痴呆药物，尤其适用于中至重度A5-D患者。65岁以上患者的起始剂量为5mg 每天一次，缓慢加量；第二周增量为5mg 每天两次；第三周增量为10mg 早1次，5mg  晚1次；第四周为10mg，每每天2次。经济状况欠佳的或很消瘦的患者也可维持性服用5mg 每天两次。主要的不良反应有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦。少见的不良反应有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。有诱发癫痫发作的报告，多发生在既往有惊厥病史的患者。癫痫患者、有惊厥病史、或癫痫易感体质的患者应用美金刚时应慎重。在合并使用NMDA拮抗剂时，左旋多巴、多巴胺能受体激动剂和抗胆碱能药物的作用可能会增强，巴比妥类和神经阻滞剂的作用有可能减弱。此患者连续用药后，记忆下降有所控制，精神行为异常较前好转，睡眠障碍较前好转。使用美金刚1月后基本停用利培酮，偶尔夜间出现明显叫喊或躁动时，服用罗拉 0.5mg或利培酮 0.5mg即可。

 

A5-6  混合性痴呆

索引词：混合性痴呆、二氢麦角碱。

病史摘要：男性，75岁，主述：记忆减退伴性格改变7年余，生活自理能力下降，行走不稳伴言语含糊1周。高血压病史12年，近3年规律服药，血压控制在正常范围。头颅CT：双侧海马、额颞叶萎缩，中度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE9(<20分)，HA5-chinshi缺血指数9。血压：140/85mmHg。

诊断：混合性痴呆（重度）

处方:  1、血栓通10ml 加入0.9%氯化钠注射液 250毫升

用法：静脉滴注， 每天1次  疗程10天

       2、阿斯匹林 40mg×100

用法：口服，每次80mg，每天1次

3、硝苯地平控释片30mg×14

用法：口服，每次 30 mg ，每天1次

4、石杉碱甲  50ug×20

用法：口服，每次100ug  每天2次

       5、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.1g，每天3次

6、二氢麦角碱 1mg×50

用法：口服，每次2mg   每天3次

分析与结果：老年男性，隐匿起病，阶梯型加重，记忆力减退，社会交往能力下降，生活自理能力下降，性格行为异常，根据其临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估为中度到重度痴呆。患者有行走不稳，语言不清1周，病情在短期内阶梯型加重，头颅CT显示双侧海马、额颞叶萎缩，中度白质变性，故定性诊断为混合性痴呆。患者病情加重1周，首先给予血栓通，活血化淤，通络活脉，抑制血小板聚集和增加脑血流量。二氢麦角碱有肾上腺素A-受体阻滞作用，扩张脑血管，降低血管阻力，增加脑血流量。研究发现本品可改善脑细胞代谢，促进中枢神经系统的传递功能。用于脑动脉硬化症、脑中风后遗症及老年性痴呆等的头晕、头痛、记忆力减退、忧郁等症状的治疗。二氢麦角碱的常用剂量是2mg   每天3次，可诱发直立性低血压，老年患者使用时应经常监测血压。若患者的血压在110-130/70-80mmHg,应剂量减半。若低于110/70mmHg，应停止使用。

给予石杉碱甲增强胆碱活性，改善记忆障碍，给予茴拉西坦促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能，兼顾Alzheimer病的治疗。

 

A5-7  阿尔茨海默氏病伴抑郁症

索引词：阿尔茨海默氏病、伴抑郁、舍曲林。

病史摘要：男性，62，干部，退休。主述：记忆减退3年伴心情低落、心烦失眠2年余，自觉理解力不如前，能力下降了，自己没用了。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅CT：双侧海马、额颞叶轻度萎缩。MMSE 17(<22)， HA5-MD-24（抑郁24项） 21。

诊断：轻度阿尔茨海默氏病伴抑郁症

处方：1、舍曲林   50mg×14

用法：口服，每次50mg，每天1次（两周后增至每次100mg  每天1次）

2、石杉碱甲 50ug×20

用法：口服，每次100ug ，每天2次

3、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

4、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

5、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片。

分析与结果：老年男性，隐匿起病，记忆力减退，心烦，心情低落，MMSE20分，HAMD 21 分。根据其临床表现、神经心理测试及认知功能定量评估为轻度痴呆和抑郁症。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为轻度阿尔茨海默氏病（AD）伴抑郁症。舍曲林为一种新型抗抑郁药，在体外是神经元强效和特异的5-羟色胺再摄取抑制剂，能导致体内5-羟色胺效应的增强，从而产生抗抑郁作用。舍曲林不增强儿茶酚胺活性，对胆碱能受体、5-羟色胺受体、多巴胺能受体、肾上腺素能受体、组织胺受体、GABA或苯二氮卓受体均无亲和性。口服：开始每日50mg，每天1次，与食物同服。数周后增至每日100～200mg。常用剂量为每日50～100mg，最大剂量为每日150～200mg（此量不得连续应用超8周以上）。需长期应用者，需用最低有效量。副作用少，偶见恶心、呕吐、口干、射精困难、消化不良。有癫痫病史者慎用舍曲林。给予石杉碱甲增强胆碱活性，改善记忆障碍，给予茴拉西坦促进神经系统代谢和改善循环，改善脑功能，兼顾Alzheimer病的治疗。患者存在脑动脉硬化的表现，故同时给予尼麦角林扩张血管，加强脑细胞能量代谢。通过上述治疗，患者的心情低落、心烦失眠等症状明显好转，但记忆减退仅部分好转。2月后基本停用罗拉，8个月后停用舍曲林，测MMSE 18(<22)。

 

A5-8  路易体痴呆伴轻度焦虑症

索引词：路易体痴呆、奎硫平、美金刚。

病史摘要：女性，66岁，主述：记忆减退伴性格改变2年余，间断出现视幻觉妄想1年。性格变得胆小、易紧张、情绪不稳、行为异常、时空定向障碍，有时叫错家人名字。症状有波动，好的时候反应大致正常，差的时候分不清上下午、吃过午饭硬说没吃，叫错邻居或家人名字，穿错衣服等。傍晚常出现视幻觉，看见有人进屋，有时在吃饭，有时在骂自己。有一次叫女儿拦着他们，别让他们把把餐桌上的馒头拿走。入睡时好时差。无高血压、糖尿病、心脏病和精神病史。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额顶颞叶轻度萎缩。MMSE18(<20分)，神经精神量表（NPI）评分74，HA5-MD-24（抑郁24项）10, HA5-MA5--14（焦虑14项）15。

诊断：路易体痴呆（LB5-D）伴轻度焦虑症

处方：1、奎硫平 25mg×30

用法：口服，每次 12.5mg  傍晚服用1次（偶尔25mg)

2、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次。

      4、唑吡坦10mg×7

用法：口服，每次2.5mg(1/4片)，临睡前服用1次（偶尔0.5mg)

分析与结果：老年女性，隐匿起病记忆减退伴性格改变2年余，间断出现视幻觉妄想1年。视幻觉鲜明生动，认知症状呈明显的波动性，虽没有明显的帕金森样症状，仍可诊断路易体痴呆可能，同时伴伴轻度焦虑症。路易体痴呆对抗精神镇静剂(neuroleptics)，包括苯二氮卓类、典型和非典型抗精神病药，十分敏感。常规剂量使用时，有些患者即可能会出现严重的反应，包括嗜睡、锥体外系症状加重、认知功能迅速下降、谵妄等。若患者的精神症状较轻，可少量使用半衰期较短的苯二氮卓类，如扎来普隆、咪达唑仑和唑吡坦等。若患者的精神症状较重，不妨使用非典型抗精神病药如奎硫平或利培酮，焦虑和精神症状均能得到缓解。要点是初始剂量务必从小量开始（1/4-1/2片），视情况再稍加量。与利培酮的作用机理类似，但奎硫平老年期痴呆的各种阳性和阴性精神症状疗效稍逊于前者，同时引起的锥体外系症状也逊于前者，路易体痴呆对非典型抗精神病药十分敏感，故先选用奎硫平而非利培酮,但却易导致嗜睡和体位性低血压，故服用期间，应定期监测血压。典型抗精神病如氯丙嗪和奋乃静的镇静作用强，更易导致上述副作用，故尽量避免在此类患者中使用。若条件允许，此类患者也可直接服用美金刚而少用或不必服用精神镇静剂。美金刚除改善认知障碍症状外，对各型痴呆的精神行为症状有较好疗效，副作用少（详见A5-5）。

                                       

         第二节：老年痴呆非合理药物示例汇总

 

B5-1  轻度阿尔茨海默氏病伴便秘的用药示例

B5-2  阿尔茨海默氏病伴心动过缓的用药示例

B5-3  阿尔茨海默氏病伴癫痫的用药示例

B5-4  阿尔茨海默氏病伴良性震颤的用药示例

B5-5  阿尔茨海默氏病伴精神行为症状的用药示例

B5-6  重度阿尔茨海默氏病的用药示例

B5-7  中度阿尔茨海默氏病的用药示例

B5-8  中度阿尔茨海默氏病伴精神行为症状的用药示例

B5-9  阿尔茨海默氏病（AD）伴体位性低血压的用药示例

                                                       

                                                             正文

B5-1  轻度阿尔茨海默氏病伴便秘

索引词：轻度阿尔茨海默氏病、茴拉西坦、奥拉西坦、便秘。

病史摘要：男性，70岁，主述：自觉记忆减退2年余，生活基本正常。无其他主述，无高血压、糖尿病和心脏病，间断便秘1年余。神经系统无阳性体征。临床记忆力（MQ）73（<90）,MMSE20(<22分)。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩。

诊断：轻度阿尔茨海默氏病（A5-D）

处方：1、石杉碱甲 50ug×20

用法：口服，每次100ug ，每天2次

2、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

分析：老年男性，隐匿起病，记忆力下降，无性格行为异常，生活自理能力正常，社会交往能力正常。据其临床表现、神经心理测试及认知功能定量评估为轻度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为轻度阿尔茨海默氏病。患者有长期便秘的病史，而茴拉西坦常见的不良反应有便秘，会导致患者便秘越来越严重，故建议调整成奥拉西坦。奥拉西坦为脑代谢改善药，属于γ氨基丁酸的环形衍生物，能促进脑内A5-TP，可促进乙酰胆碱合成并正增强神经兴奋的传导，具有促进脑内代谢作用。可以增强记忆，提高学习能力，临床用于老年性痴呆的治疗。奥拉西坦与茴拉西坦为同一类药物，增强记忆的作用前者强于后者，且不良反应较少，一般不引起便秘。

建议：停用茴拉西坦，换为奥拉西坦 每次0.8g  每天2次。

 

B5-2  阿尔茨海默氏病伴心动过缓

索引词：阿尔茨海默氏病、心动过缓、石杉碱甲、美金刚。

病史摘要：男性，65岁，主述：记忆减退伴性格改变4年余，寡言少语，不愿交往，爱好丢失，生活自理能力下降。无其他主述，无高血压、糖尿病和心脏病，有心动过缓。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、颞叶萎缩，MMSE15(<20分)。

诊断：①中度阿尔茨海默氏病（AD）、②心动过缓

处方：1、石杉碱甲 50ug×20

用法：口服，每次100ug ，每天2次

2、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

分析：患者为老年男性，主因记忆力明显减退伴性格改变2年余，隐匿起病，头颅MRI示有双侧海马和颞叶萎缩，神经心理测试及认知功能下降定量评估表明患者有中度痴呆，可除外其它内科疾病和药物、外伤、感染、血管病、酗酒造成的智力减退。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病。石杉碱甲是一种高效胆碱酯酶抑制剂，临床上用于治疗良性记忆障碍及老年性痴呆，其不良反应有恶心、头晕、出汗、腹痛、视力模糊等反应，有严重心动过缓、低血压者以及心绞痛、哮喘、肠梗阻患者不宜用。该患者有心动过缓的病史，为慎重起见，所有胆碱酯酶抑制剂包括石杉碱甲、多奈派齐（安理申）和卡巴拉汀（艾斯能）均不宜使用，可使用NMDA5-受体拮抗剂美金刚，其治疗中重度阿尔茨海默氏病效果较好，且无抗胆碱能不良反应。

建议：停用石杉碱甲，换用美金刚5mg，每天2次。

B5-3  阿尔茨海默氏病伴癫痫

索引词：阿尔茨海默氏病、癫痫、多奈哌齐、茴拉西坦。

病史摘要：男性，71岁，主述：记忆减退2年余，寡言少语，爱好减少，独自生活，自理能力无明显下降，但对外界的反应能力下降，曾出门走丢过2次，子女上门时显示高兴表情，但常表示不愿给子女添负担，睡眠质量下降。无高血压、糖尿病和心脏病。有脑外伤后癫痫病史20余年，近5年一直服用卡马西平0.1g，  每天3次，偶有单纯部分性发作（1－2次/年）。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额颞叶轻度萎缩，少量腔隙性脑梗死。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE18(<20分)。

诊断：①轻度阿尔茨海默氏病（AD）、②癫痫

处方: 1、阿斯匹林 40mg ×100

用法：口服，每次80 mg   每天1次

2、多奈哌齐5mg ×7

用法：口服，每次5mg，每天1次

3、茴拉西坦 0.1g×30

用法：口服，每次0.2g，每天3次

4、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

5、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片（间断使用）。

分析：患者老年男性，隐匿起病，记忆力减退，性格行为异常，社会交往能力下降，吃饭和上厕所需要人协助。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病。多奈哌齐能可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而提高脑内乙酰胆碱的浓度。改善阿尔茨海默氏患者的认知功能，减缓疾病的发展，但其拟胆碱作用可能引起惊厥。茴拉西坦也可以引起神经系统兴奋性增高。多奈哌齐和茴拉西坦均不宜用于已有癫痫或惊厥的患者。

建议：停用多奈哌齐，茴拉西坦减量使用0.1g，   每天3次，密切观测病情变化，若仍有惊厥发作，应完全停用茴拉西坦。

 

B5-4  阿尔茨海默氏病伴良性震颤

索引词：阿尔茨海默氏病伴震颤、苯海索。

病史摘要：男性，81岁，主述：记忆减退和反应能力下降6年余，生活自理能力部分下降，但仍坚持不让家人请保姆照顾他。双手轻震颤8年余，近期稍加重，行走稍慢，无前冲步态，能自己穿衣、进食、如厕。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩，轻度脑白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE12(<17分)。

诊断：①中度阿尔茨海默氏病（AD）、②良性震颤（ET）

处方: 1、苯海索 2mg×20

用法：口服，每次2mg  每天3次

2、多奈哌齐 5mg ×7

用法：口服，每次5mg，每天1次

      3、奥拉西坦 0.4g × 24

用法：口服，每次0.2 g，每天2次

4、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

5、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片

分析：患者老年男性，隐匿起病，记忆力减退，性格行为异常，社会交往能力下降，吃饭和上厕所需要人协助。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病。患者双手轻震颤8年余，一直无明显加重，无肌张力增高，运动迟缓等，诊断原发性震颤（也称良性震颤），给予苯海索抗震颤治疗。苯海索是抗震颤麻痹药物，具有改善肌肉强直和控制震颤的作用，但是对中枢纹状体胆碱受体有阻断作用，这种抗胆碱的作用不利于痴呆的治疗，故痴呆伴有轻度震颤的患者不宜使用苯海索，且后者对良性震颤并无明显疗效。原发性震颤可能多年无明显加重，较轻时不必用药，稍重后可试用α受体拮抗剂，如普萘洛尔（心得安）、盐酸阿罗洛尔（阿尔玛尔）。部分原发性震颤后期可能会明显加重，出现帕金森样症状时，不妨可加美多巴、息宁和吡贝地尔等。

建议：停用苯海索。

 

B5-5  阿尔茨海默氏病伴精神行为症状

索引词：阿尔茨海默氏病伴精神行为症状、利培酮。

病史摘要：女性，58岁，注册会计师主述：记忆计算力减退3年，伴人格改变1年余。过去性格较内向，爱计较，现变得更加小气、刻薄。常怀疑丈夫不忠和欺骗，不能被说服，为此常和丈夫大吵大闹。找不到自己的物品，就怀疑家人藏起来了，叫家人赶快拿出来。发怒时有时骂人打人，扔东西，撕衣服床单。在房间里来回走动数小时，家人无法劝阻。既往无头外伤史、毒物接触史，也无特殊疾患病史。头颅MRI：双侧海马、额颞叶轻度萎缩。MMSE16(<23分)。

诊断：中度阿尔茨海默氏病（AD）伴精神行为症状(BPSD)

处方:1、利培酮 1mg×20

用法：口服，每次0.5mg   临睡前服用1次

     2、茴拉西坦0.1g×  30

用法；口服，每次 0.2g，   每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

4、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片

分析：女性，58岁，隐匿起病，先有记忆力计算力减退，工作能力下降，2年性格行为异常，多疑、关系妄想、来回走动和睡眠困难等多种精神行为异常表现。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病伴BPSD。利培酮是新一代的抗精神病药，可用于缓解痴呆患者伴随的各种精神样的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视 、怀疑 )和阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。但是该药建议起始剂量为每日0.5mg或0.25mg，根据个体需要，逐渐加量。在用药的初期或者加药速度过快会发生体位性低血压等循环系统的不良反应。此患者较消瘦，第一此使用临睡前服用1次服用利培酮0.5mg后，次日睡至下午4点方醒来，家属为此十分焦虑，赶紧来门诊找医生反映新情况。后了解到此患者对精神镇静剂十分敏感，10年曾口服1片（2mg）氯硝安定后，连续睡眠18小时。因此对比较消瘦的患者、对精神镇静剂十分敏感的患者以及年龄高于70的老人，最好始剂量为利培酮 0.25mg 临睡前服，视疗效再逐渐加量。

建议：先停用利培酮2日后，再始服 0.25mg，临睡前服用1次，

 

B5-6  重度阿尔茨海默氏病

索引词：重度阿尔茨海默氏病、美金刚。

病史摘要：女性，67岁，主述：记忆减退反应迟钝5年，伴性格脾气明显改变1年余，近半年明显加重，常无缘无故生气，夜间必须要家人陪她聊天，不让关灯，怕小偷进屋偷东西。有时在傍晚出现视幻觉，说家里来了人，要把家里值钱的东西拿走，叫家人赶快叫警察；有时问爱人：“你是谁，到我家里干吗？”；有时出现错觉，叫女儿为妈妈或姐姐，叫儿子为爸爸。夜间入睡难，有时叫喊，起床下地让老伴去买东西。夜间起床后找不到厕所位置。白天睡觉多，她被家属叫醒时，常生气骂人，说子女对她不孝顺。其胞兄在75岁时患老年期痴呆。其母70岁时，常漫骂家人和邻居，经常出门走丢(很可能也患的是老年期痴呆)。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩，轻度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE 6(<17分)。

诊断：重度阿尔茨海默氏病（AD）伴BPSD

处方: 1、美金刚 10mg× 28

用法：口服，每次10mg  每天2次

2、茴拉西坦0.1g×  30

用法；口服，每次 0.2g，   每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

4、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片

分析：老年女性，隐匿起病，记忆力减退，社会交往能力下降，生活自理能力下降，在病程中晚期出现明显的精神行为异常，人物定向障碍，睡眠困难。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度到重度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为重度阿尔茨海默氏病伴BPSD。美金刚(易倍申)是用于临床痴呆治疗的一种NMDA受体拮抗剂，作为一种神经保护剂，是一种新型的抗老年痴呆药物，尤其适用于中至重度A5-D患者。成人：每日最大剂量20mg。为了减少副作用的发生，在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，具体如下：治疗第一周的剂量为每日5mg（半片，晨服），第二周每天10mg（每次半片，每天2次），第三周每天15mg（早上服一片，下午服半片），第4周开始以后服用推荐的维持剂量每天20mg（每次一片，每天2次）。

建议：完全停用美金刚5天后，重新服用每次 5mg  每天1次，按上述正确方法1月后逐渐加量至每次10mg  每天2次.

 

B5-7  中度阿尔茨海默氏病

索引词：中度阿尔茨海默氏病、多奈哌齐、失眠。

病史摘要：女性，59岁，；主述：记忆减退伴3年伴自理能力下降1年余。原待人热情大方，现变得冷漠、小气、多疑、易怒。原勤快，讲究整洁，现变得邋遢，东西随处乱放。夜间入睡难、睡浅、易醒，有时叫喊骂人。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马轻度萎缩、额颞叶中度萎缩，轻度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE12(<17分)，NPI 78分。

诊断：中度阿尔茨海默氏病（AD）

处方: 1、多奈哌齐 5mg × 7

用法：口服，每次5mg   每晚临睡前服用1次

2、茴拉西坦0.1g×  30

用法；口服，每次 0.2g，   每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

分析：女性，59岁，发病较早，隐匿起病，记忆力减退，自理能力下降，性格有改变，出现心眼小、多疑、易怒、睡眠困难等多种精神行为异常表现。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度到重度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病（A5-D）伴精神行为症状（B5-PSD）。多奈哌齐能可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而提高脑内乙酰胆碱的浓度。改善A5-D患者的认知功能，减缓疾病的发展。主要使用于轻到中度A5-D的治疗。但其神经系统的不良反应有谵妄、震颤、易激惹、感觉异常、攻击性、眩晕、共济失调、不安、神经质等。对于有精神行为异常和夜间睡觉障碍的痴呆患者，应将多奈哌齐调整到早晨服用，用奎硫平、利培酮非典型抗精神病药物改善B5-PSD。典型抗精神病药物如奋乃静、氯丙嗪相对经济实惠（但副作用相对较多），也可用于改善老年痴呆的B5-PSD。临睡前可服用罗拉或咪达唑仑等以改善睡眠。

建议：将多奈哌齐调整到早晨服用后，再加罗拉  0.5mg/临睡前服用，若经济条件许可，也可加用美金刚。

结果：夜间睡眠困难明显好转。伴随认知功能的好转，其精神行为异常也有部分减轻。躁动明显时家属临时给服用奋乃静每次2mg 每天1次或每天2次即有效。

 

B5-8  中度阿尔茨海默氏病伴精神行为症状

索引词：中度阿尔茨海默氏病、精神行为症状、奥拉西坦、利培酮。

病史摘要：男性，78岁，主述：记忆减退伴性格改变5年余，爱好丢失，懒动，生活自理能力下降，易激惹，好发脾气，有时自言自语，寡廉耻，愿同异性说话。夜间入睡难，反复起床上床，有时叫喊，家人和邻居不堪其扰。无高血压、糖尿病和心脏病。神经系统无阳性体征。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩，轻度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变。MMSE13(<17分)。

诊断：中度阿尔茨海默氏病（AD）

处方：1、奥拉西坦 0.4 × 24

用法；口服，每次0.8g，   每天2次

2、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

3、罗拉  0.5mg×20   

用法：口服， 临睡前服用1次，每次1片

分析：老年男性，隐匿起病，记忆力减退，有多种精神行为异常表现。临床表现、神经心理测试及认知功能下降定量评估表明有中度到重度痴呆。可除外内科疾病、神经系统外伤、感染、脑血管病和酗酒造成的痴呆。定性诊断为中度阿尔茨海默氏病伴BPSD。患者精神症状明显，易激惹和躁动不安，应用奥拉西坦等对提高皮层细胞代谢和兴奋性的药物对控制精神症状不利，建议减量，或暂停用。精神行为症状严重者可加用利培酮0.25－1.0mg。

建议：暂停用奥拉西坦，

同时加用利培酮每次0.5mg， 每天2次

结果：1周后患者的躁动、易激惹等精神行为症状略有减轻，睡眠见好。但患者同时出现反应迟钝加重，后将利培酮减量，间断临睡前服用0.5mg。3周后病情趋于稳定，再次给予奥拉西坦 0.4g，  每天1次，又过2周后改为0.4g，  每天2次，反应迟钝有所减轻，偶有上述异常精神行为，但程度较轻。

 

B5-9  阿尔茨海默氏病（AD）伴体位性低血压

索引词：中度阿尔茨海默氏病、体位性低血压、尼麦角林、头晕。

病史摘要：女性，72岁，主述：记忆减退伴反应迟钝4年余，生活自理能力下降，近1年来间断头晕，平躺后可缓解，行走时加重。高血压病史8年、糖尿病4年。神经系统无阳性体征。卧位血压130/80mmHg，立位血压110/70 mmHg。头颅MRI：双侧海马、额颞叶萎缩，轻度白质变性。TCD:脑动脉硬化性改变，右颈内动脉起始部位狭窄50％。MMSE15(<20分)。

诊断：①中度阿尔茨海默氏病（AD）、②体位性低血压

处方: 1、阿司匹林 40mg× 100

用法：口服，每次80mg   每天1次

      2、蚓激酶   24粒 

用法：口服，每次2粒   每天3次

3、石衫碱甲 50ug×24

用法：口服，每次100ug  每天2次

2、茴拉西坦0.1g×  30

用法；口服，每次 0.2g，   每天3次

3、尼麦角林 30mg×10

用法：口服，每次30mg， 每天1次

分析：老年女性，隐匿起病，记忆力减退，社会交往能力下降，寡言少动，生活自理能力下降。诊断为中度阿尔茨海默氏病（AD）。患者血压不稳，有体位血压下降（尚未达到体位低血压的标准），服用尼麦角林后，其扩张血管的作用容易引起体位性低血压，加重脑循环供血不足，加重头晕，严重时可诱发晕厥的可能。故有体位性血压下降的患者不宜或慎用血管扩张药物，如尼麦角林（凯尔）、阿米三嗪（都可喜）、双氢麦角碱（喜得镇）和丁咯地尔等。

建议：停用尼麦角林，加用维生素B1、B6、B12和C，必要时还可加用文拉法欣（有轻微提振血压的作用）。嘱其起身时动作应尽量缓慢。