恶性胶质瘤临床治疗指南(欧洲)
2018年07月11日 【健康号】 王来兴

Stupp, R., et al., High-grade malignant glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2010. 21 Suppl 5: p. v190-3. 恶性胶质瘤临床治疗指南[1] 总体原则 发病率约5个/10万人口/每年,高峰在50-70岁。染色体缺失1p/19q (LOH 1p/19q),MGMT(Epigenetic silencing of the methyl-guanine methyl transferase)还未在临床研究中得到确认。 磁共振检查常规,术后24-48小时内的磁共振检查对肿瘤的切除程度判断十分必要(IIIB),指导对预后的评判。 大剂量的糖皮质激素(地塞米松,8-16mg/d)可以有效减轻脑水肿和症状,但需要尽快撤药,但对于无症状没有颅内高压的患者可不用。手术后或放疗期间不需要预防性使用激素。 如果患者为癫痫起病,需要使用抗癫痫药物,否则不需要预防性使用抗癫痫药物(IIIC)。使用抗癫痫药物时尽量使用三代药物(lamotrigine拉莫三嗪, levetiracetam左乙拉西坦 or pregabalin普加巴林),因为一代的抗癫痫药物(phenytoin, carbamazepine, phenobarbital)以及衍生物容易影响化疗药物在肝脏的代谢,影响疗效,但对替莫唑胺temozolomide).没有影响。 新诊断的恶性胶质瘤 手术切除肿瘤是首先的治疗,也有明确病理的作用,如果手术可能影响功能,可以考虑立体定向活检。手术切除后瘤床植入化疗多聚物(carmustine polymers)有一定的疗效,但作用有限(marginally improve, IIB)。瘤床局部化疗对GBM无效。60Gy的常规放疗(30-33次)是标准治疗(IA),一般情况较差的老年患者可以采用较小剂量的放疗,40Gy,15次(IIB)。 老年患者可考虑单纯化疗,药物通常采用TMZ 替莫唑胺。对GBM,化放疗chemoradiotherapy是标准治疗,TMZ的剂量较小(concomitant),采用75mg/m2/d,放疗前1-1.5小时服用,伴随整个放疗过程(通常40-49天的放疗)。不建议放疗后继续TMZ治疗,否则容易导致淋巴细胞减少lymphocytopenia with CD4 counts <200/mm3引起肺孢子肺炎Pneumocystis pneumonia。每周检查血常规,如果淋巴细胞<75.000/mm3或者白细胞<1500/mm3,需要临时性中断化疗。在放疗后化疗阶段,TMZ剂量为150-200mg/m2,连续五天后休息23天,28天为一个疗程,在化疗的21以及28天需要化验血常规。(化放疗后需要6个周期的辅助化疗 adjuvant TMZ) GBM WHO IV级 采用TMZ的化放疗和辅助化疗是<70的GBM患者的标准治疗(IA),但超过70岁的GBM治疗方案还没有高级别临床研究的确认。通过检查MGMT gene promoter methylation确认可能获益患者有助于治疗(IIB)。临床对照研究未证实PCV化疗方案有效(IA)(procarbazine, lomustine and vincristine)。一项大宗的荟萃分析发现Nitrosourea的化疗有一定效果(IA) WHO III级胶质瘤(间变性星形细胞瘤,oligoastrocytoma and oligodendroglioma) 术后放疗,TMZ的化放疗是否有效还没有前瞻性证据,PCV化疗无效(IB),放疗前后的早期化疗无效(IIB),LOH 1p/19q的oligodendroglioma的预后较好,无论是首先采用化疗或者放疗,结果相似(IIB),PCV和TMZ的疗效无差异。 复发的恶性胶质瘤 复发的间变性星形细胞瘤对TMZ比GBM敏感(IIIB),已经化疗过的患者,目前没有很有效的治疗方案,可以考虑试验性的临床方案,单纯采用Nitrosourea可能对某些患者有效,epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibition by erlotinib or platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) inhibition by imatinib两种新药未证明有效(IIC)。bevacizumab贝伐单抗(± irinotecan)的作用不确定(IIIC),再次手术还有争议(IV, C),插入化疗多聚物然后再次切除手术对某些患者有一定作用(II,B)。 疗效评估 磁共振平扫和增强是标准的评估方法。放疗后4-8周的磁共振增强病变可能不是继续生长或复发,需要4-8周后再次磁共振检查确认。放疗后如果肿瘤继续生长,需要按计划化疗。化疗的效果应采用WHO标准进行评估,也需要评估神经系统功能和皮质激素的使用情况(Macdonald Criteria),除了增强MRI病灶的评估,也需要观察T2和FLAIR加权的评估,在鉴别肿瘤复发还是肿瘤坏死,氨基酸标记物(methionine, fluoroethyltyrosine)的PET检查有帮助(III, B) 随访的方法 需要随访患者的神经功能状态、癫痫、激素使用等情况。静脉栓塞事件往往发生在肿瘤残留或复发的患者,患者在化疗期间,或者使用激素和抗癫痫药物,需要检查血常规和肝功能。每3-4个月检查一次头颅磁共振。

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