异位妊娠是指发生在子宫腔以外的妊娠。输卵管是发生异位妊娠的最常见部位，大多数早期发现的输卵管妊娠可以通过微创手术或甲氨蝶呤保守治疗成功去除病灶。然而，对于病情不稳定的患者则需急诊手术干预。本指南旨在基于最新循证医学证据制定有关输卵管异位妊娠有效、实用的科学诊治依据。烟台毓璜顶医院生殖医学中心王文娟

临床处理中的疑问

• 如何诊断异位妊娠？

• 药物保守治疗适用于哪些异位妊娠患者？

• 异位妊娠的保守治疗中如何使用甲氨蝶呤，以及其有效性与安全性？

• 异位妊娠采用甲氨蝶呤治疗后如何监测？

• 甲氨蝶呤全身用药后潜在的副反应如何处理？

• 异位妊娠甲氨蝶呤保守治疗对未来生育力有何影响？

• 手术治疗适用于哪些异位妊娠患者？

• 异位妊娠保守治疗和手术治疗的有效性如何，各自的并发症有哪些？

• 异位妊娠患者行输卵管造口术和输卵管切除术各自的有效性以及对生育结局的影响有何不同？

• 保守期待治疗适用于哪些异位妊娠患者？

推荐建议

以下推荐建议基于良好的且一致性较强的科学证据（等级：A）

• 对于生命体征和病情平稳的异位妊娠病灶未破裂患者，在确诊后给予腹腔镜手术治疗或肌肉内注射甲氨蝶呤是安全有效的。采用手术治疗或药物治疗应结合患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果和告知患者后的意愿综合选择而定。

• 当患者表现出以下任何一点时，均应行手术治疗：血流动力学不稳定、存在异位妊娠病灶可能或即将破裂的表现（诸如盆腔痛）或存在腹腔内出血的体征。

以下推荐建议基于存在一定限制、一致性一般的科学证据（等级：B）

• 不能单靠血hCG数值诊断异位妊娠，而应该结合患者的病史、症状和超声学检查综合考虑。

• 在使用血清hCG水平辅助异位妊娠诊断时，应考虑到宫内正常妊娠可能造成的生理性升高（诸如hCG数值高达3500 mIU/mL），以避免造成误诊后对实际宫内孕要求继续妊娠女性的误治。

• 异位妊娠的手术治疗方案是采用输卵管造口术还是输卵管切除术应根据患者的临床表现、未来的生育意愿和输卵管的破坏程度而定。

• 甲氨蝶呤保守治疗具体方案的选择应根据患者初始的hCG水平和在告知患者每种方案各自的利弊后商议决定。通常来讲，甲氨蝶呤单药方案主要适用于治疗前初始hCG水平较低或hCG变化处于平台期的患者，多药方案则主要用于单药治疗失败或治疗前初始hCG水平较高者。

• 对于甲氨蝶呤治疗后的第4-7天血清hCG水平下降少于15%者，保守治疗失败的可能性较大，应给予额外剂量的甲氨蝶呤或外科手术干预。

• 应告知患者甲氨蝶呤治疗并不会对后续的生育力或卵巢功能造成影响，虽然有关该方面的证据不是很充足。

• 在一些情况下，异位妊娠的期待观察治疗也是有效的。

以下推荐建议基于专家建议或共识（等级：C）

• 对于可疑异位妊娠确诊的最低标准为经阴道超声诊断的妊娠。经阴道超声检查联合血hCG动态监测对异位妊娠的确诊价值更高。

• 对于孕囊位置不确定且病情稳定的有继续妊娠意愿的女性应复查经阴道超声和（或）连续监测血hCG变化趋势，以为后续的诊治提供依据。

• 甲氨蝶呤保守治疗使用的适应证包括：确诊或高度怀疑的异位妊娠且盆腔包块未破裂、血流动力学特征稳定其不存在使用甲氨蝶呤的绝对禁忌证。

• 在使用甲氨蝶呤治疗后，应连续监测血hCG水平直至其下降至非妊娠水平（具体数值参考不同实验室推荐范围）。

• 对于使用甲氨蝶呤保守治疗的患者，应告知其在保守治疗期间可能有发生异位妊娠破裂的风险，还应告知避免食用某些可能会降低甲氨蝶呤疗效的食物、药物等，并强调在此次治疗未确定完全成功前不可再次妊娠。