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甲状腺癌的流行病学

甲状腺癌发病率呈显著上升趋势。 美国2001-2003年间上升了209%，《新英格兰杂志》报道，韩国20年内增长了15倍。2012年卫生部统计我国甲状腺癌已上升至女性肿瘤的第3位。女性发病率约是男性的3倍。

促甲状腺激素（TSH）抑制治疗

TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低于正常值。除替代术后甲状腺功能的缺失，更重要是抑制分化型甲状腺癌细胞生长，避免复发、降低病死率。

机制

TSH是一种致癌因子，刺激分化型甲状腺癌细胞的生长 。给予外源性左甲状腺激素（L-T4），肿瘤细胞的生长被抑制，尤其TSH<0.1mIU/L时，分化型甲状腺癌复发、转移及死亡风险显著降低。

时机

清甲治疗后24-72小时开始口服甲状腺激素。推荐单侧甲状腺切除术后3周，双侧切除术后2周开始抑制治疗。原因是术后短期内甲状腺激素处于高水平，过早开始治疗增加甲亢风险。

甲状腺激素的选择

L-T4结构与内源性T4几乎完全一致，较干甲状腺激素（T3/T4比例不稳定）效价稳定可靠，为最佳选择，建议早餐前空腹顿服，漏服时，双倍剂量至补足全部漏服剂量。

初始剂量根据年龄和基础状态来定，健康成人主张足量起始；非冠心病者起始剂量一般是50ug，而冠心病患者12.5—25ug，并需监测心绞痛发作。

影响T4剂量主要的因素包括年龄、体重及残存的甲状腺功能，还有TSH的目标值。

双风险评估、TSH的目标值

双风险指治疗的不良反应风险和肿瘤复发风险，根据双风险评估制定TSH的目标值：

2012年中国指南：

美国甲状腺协会（ATA）指南对比中国指南初治期中高危目标值是类似的，而低危更加细化。随访期各危险组的目标值均类似于中国指南：

儿童青少年（ ATA），和成人的不同在于目标值更低，与不良反应比更加关注肿瘤复发风险，且不分初治期和随访期。

妊娠更加简单，妊娠期间诊断且不考虑手术的TSH目标值0.1-1.5mIU/L；妊娠前诊断且手术者维持原双风险评估的目标值。

不良反应

主要为对骨骼、心血管系统、月经和情绪的影响，也有一些肿瘤的风险。

长期治疗增加骨质疏松(OP)和骨折的风险，主要限于绝经后妇女，因此指南推荐绝经后女性治疗期间一定要启动OP的防治。

对心血管系统，增加心率失常、血流动力学紊乱风险, 影响左室舒张功能，治疗前应对心脏情况进行评估，选择性应用beta受体阻滞剂减少不良反应。适合的人群：

随访

随访在TSH抑制治疗中非常重要，强调按照指南标准定期检测甲状腺功能，调整剂量；TSH目标值不能一成不变的，根据甲状腺癌以及自身合并症的情况来进行调整；监测甲状腺球蛋白和影像学变化，及早发现甲状腺癌转移和复发。

小结

目前对于分化型甲状腺癌的治疗已经非常成熟，包括手术、碘131和TSH的抑制治疗。甲状腺激素治疗不仅可以替代缺失的甲状腺功能，还能有效降低肿瘤的复发、转移以及相关死亡风险，提高患者的生活质量。

根据双风险评估制定TSH目标值，平衡潜在获益和患者个体疾病状态，这个平衡点就是甲状腺激素治疗的最合适剂量。