原创 胰十二指肠切除患者术前需要完善哪些检查?术前需要哪些准...
2020年04月20日 【健康号】 刘燕南     阅读 8315

胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病(包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌)的根治手术之一,一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中,因胰十二指肠切除术手术范围大,手术难度及风险较高,术后患者的恢复较其他剖腹手术慢,并发症发生率30%-60%,术后住院时间约10-17天。围手术期,医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施,以保证患者顺利度过危险期,快速康复呢?今天就先从术前准备说起:北京医院普外科刘燕南

1.术前宣教 壶腹部周围疾病(包括十二指肠、十二指肠乳头、Oddis括约肌、壶腹、胆管下段、胰头肿瘤)是腹部外科的疑难杂症,病情多复杂严重,对病情的未知导致患者的心理压力巨大。术前的宣教能够减轻患者对手术及麻醉的焦虑畏惧情绪,促进康复。我们会通过面对面、书面等方式详细解释胰十二指肠切除术的流程以及流程中患者的任务,使患者主动参与并配合。在胰十二指肠切除手术过程中,胰头、十二指肠和胆总管被切除并重建。手术可以分为:1.手术探查分期2.肿瘤切除3.消化道重建。具体手术过程、手术方法,请参照我之前的文章《 胰十二指肠切除术外科团队需要哪些科室合作?手术过程是怎样的?》术前由专门的医护人员通过口头或书面形式向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教,将有助于消除恐惧心理、积极配合术后康复、减少患者术后疼痛、促进患者早期进食和早期活动,帮助患者和家属顺利完成术后康复。术前、术后患者和家属有任何问题,欢迎与医生、护士沟通。

2.术前戒烟戒酒 嗜烟(2支/d,持续1年)或嗜酒(60g酒精/d)患者,术后并发症发生率是不吸烟或酗酒患者的数倍,研究显示术前需戒烟或戒酒1个月后才有明显作用。虽然无法保证患者均能戒烟戒酒1个月,但我们发现在围手术期吸烟、喝酒会大大增加术后并发症发生率,因此患者入院后即要开始戒烟戒酒。

3.术前营养支持 行胰十二指肠切除术的患者多为恶性疾病,以老年患者为主,特别是胰腺癌、壶腹周围癌、胆管下段癌,会伴有梗阻性黄疸、胰酶分泌不足等等,造成消化功能差、食欲不良,不少会存在营养不良的情况。患者的营养情况对术后病死率和并发症发生率都有影响,有大量的研究发现低蛋白血症患者(尤其是<30g/L的)术后并发症发生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以术前对患者进行营养评估,对存在营养不良的患者需进行营养支持,且最好的营养支持方式应为由口摄入或肠内营养(如安素,糖尿病患者建议益力佳),不推荐肠外静脉营养。对于胰酶分泌不足的患者我们会给予胰酶制剂。为了提高患者的手术耐受能力,术前行免疫营养(如富含ω-3多不饱和脂肪酸的口服营养制剂瑞能,或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的营养制剂)可减少感染性并发症的发生。

4.术前减黄 对于总胆红素<250μmol/L的患者,我们术前可不常规作减黄。对于总胆红素>250μmol/L的患者,或者合并肝脏转移、高位胆管癌需要联合肝切除时,术前减黄可以减少术后并发症发生的风险,特别是术后肝功能衰竭的风险。这时我们会采取减黄治疗,我们推荐术前通过经皮经肝胆管穿刺,在梗阻以上穿刺胆管,将胆汁引流出体外,达到减轻黄疸,使肝脏得到休息,以减少术后并发症的发生。根据情况我们还需要保肝、利胆药物治疗,防止术后出现肝功能衰竭。

5.术前肠道准备与禁食 传统的经验以及一些外科学教科书上认为涉及肠道的手术,需行机械性肠道准备。然而机械性肠道准备是否必要已受到质疑,机械性肠道准备会增加患者心理压力及导致患者脱水和水电解质的失衡,尤其是对高龄患者。我们认为机械性肠道准备对于择期结肠手术无益,并不会减少术后吻合口瘘的发生率。同时机械性肠道准备增加患者压力,并且可延长术后肠麻痹时间,从而延长住院时间。所以胰十二指肠切除术不应常规行机械性肠道准备,所以术前我们给予110ml甘油灌肠剂,清洁直肠、乙状结肠的大便就可以。对于肿瘤侵犯结肠,需同时行结肠手术的患者,术前机械性肠道准备是需要的。

术前一晚禁食会导致患者术前饥渴焦虑,术后胰岛素抵抗及不适。欧洲及美国的麻醉协会提出的指南,认为术前6h禁固体食物,麻醉前2h仍可饮用液体。我们更加关注患者的心理状态对治疗的影响,所以推荐术前禁固体食物及液体6h。

6.预防性抗生素 预防性使用抗菌药物:术前一天下午护士会为您做抗菌药物皮试,保证手术应用抗生素时,不会出现过敏反应。我们会在皮肤切开前30 min~1 h 内或麻醉开始时静脉给予抗菌药物,在输注完毕后开始手术,以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭细菌的药物浓度。如手术时间超过3 h或成人出血量超过1500 ml,术中会追加一次;预防用药时间不超过24 h。我们会选择抗菌药物包括:二代或三代头孢菌素和(或)甲硝唑

7.术前影像学检查、手术规划:手术前为了精确病灶位置、个数、病灶性质,我们会采用根据情况完善术前增强CT、MRI、超声造影检查,以明确病灶性质、局部状况以及与主要血管毗邻关系。并且详细规划手术,保证肿瘤完整切除、清扫淋巴结,同时保留重要的血管、组织。

8.其他实验室检查、术前检查:术前心电图可以帮之医生发现潜在的心脏疾病,术前胸片会除外有无肺部感染、恶性肿瘤患者有无肺部转移。对于大于70岁的老人,我们还会查超声心动图了解心脏功能、瓣膜情况,查肺功能、血气,了解患者对全麻手术的耐受情况。此外肝脏、肾脏功能、电解质情况、血糖可以帮助我们了解患者全身情况,肝功能异常的需要用保肝药物,白蛋白低的患者必要时输注白蛋白治疗。凝血功能检查对于有肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸的患者特别重要,如果凝血功能异常,会造成术中大出血,术后出血,需要在术前就开始补充维生素K1、凝血物质、血小板等等。

9.其他术前准备:其他术前准备包括术前备皮,需要把腹壁上腹切口附件的毛发刮净,避免伤口感染、影响愈合。胰十二指肠切除有出血风险,术前会抽血样,送输血科,进行配血、备血,以备术中应用。术前麻醉科会到床边访视,了解病情及并发症、手术方式,准备合适的麻醉和监测。术前一天下午,需要手术签字,请患者家属来医院,签署知情同意书。目前一般在患者术中麻醉后留置胃管、尿管,减少患者的不适。

胰十二指肠切除手术,手术风险大,精心的术前准备至关重要。术前宣教、术前营养支持、术前不做特殊肠道准备、术前缩短禁食禁饮时间、术前影像学检查、手术规划,使得手术安全性得以提高,为患者术后快速康复提供的条件。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午


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