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糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物,也是目前国内外广泛应用的治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的药物,其作用原理是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成,进而使胶原合成减少;诱导成纤维细胞产生胶原酶,使胶原降解增加,进而使瘢痕萎缩,体积缩小。
目前临床上常用的药物有曲安奈德(triamcinolone acetonide)和复方倍他米松注射液(得宝松)。得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应, 适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩,有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩,曲安奈德能取得更快的治疗效果。通常建议躯干部位大面积严重瘢痕选用曲安奈德,其它部位建议尽量选用得宝松。
注射治疗前需照相,同时与患者沟通,向患者及其家属交代瘢痕内药物注射治疗的必要性、可能达到的效果及出现的并发症风险,消除患者紧张及恐惧心理,完成治疗同意书签字。
使用方法:曲安奈德每次用量为不超过80mg,每4周一次,3-6次为一个疗程。注射前加入2%的利多卡因溶液,以缓解注射时的疼痛。若治疗有效,注射后1~2周可见局部变软、变薄,症状明显减轻,颜色与周围皮肤接近。得宝松每次用量为7~14mg或1.4mg/cm²,每4周一次,4-6次为一个疗程。
注射时建议采用1ml螺旋形针头注射器,将药物分点、均匀注射到瘢痕实质内,以使瘢痕组织发白为宜。注射量:约0.2ml/cm²。注射时需注意缓慢注射,避免药物渗入正常皮肤后造成周围组织萎缩;药物注射范围应严格控制在瘢痕内,注射部位不宜过浅,以免引起表皮坏死,不宜过深,以免引起皮下组织萎缩;对于面积较大的瘢痕,以分次注射为宜,每次注射应控制药物用量,一次用量曲安奈德不超过80mg、得宝松不超过14mg(2支)、5-FU不超过50mg为宜;仅用于注射于隆起的瘢痕;应避免对感染部位的瘢痕注射;在注射过程中需经常摇动注射器以防药液沉淀;注射后应嘱咐患者充分压迫止血;经数次治疗后瘢痕逐渐软化萎缩,可逐渐降低5-FU及类固醇药物的浓度,并逐渐延长药物注射间隔期,逐步过渡到每6周、每2个月、每4个月和每6个月注射一次。
尽管糖皮质激素治疗瘢痕效果显著,但术后容易复发,目前临床多推荐糖皮质激素联合5-Fu尿嘧啶联合注射,2002年Mustoe TA等[1]在PRS发表国际瘢痕管理临床建议局部皮质类固醇联合5-Fu尿嘧啶注射。2013年Kim S等[3]发表亚洲瘢痕治疗指南,将5-氟尿嘧啶与其他治疗模式结合使用,也可能在治疗和预防瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕方面取得更佳的效果。2014年关于瘢痕治疗的最新国际临床治疗建议认为多年累积的临床证据支持5-氟尿嘧啶在肥厚疤痕和瘢痕疙瘩的治疗中的重大作用,尤其是与皮质类固醇相结合的作用。
2017年上海瑞金医院夏照帆院士在《中华损伤与修复杂志》发表“中国临床瘢痕防治专家共识”,推荐对于手术或外伤引起的线性瘢痕,建议糖皮质激素联合5-FU尿嘧啶联合注射[5]。
2021年上海第九人民医院章一新教授组在《中华烧伤杂志》发表“瘢痕早期治疗全国专家共识2020版”,推荐如成年患者如出现瘢痕明显变硬、隆起,应尽早考虑局部注射治疗(糖皮质激素结合5-FU)控制[6]。
2018年上海九院刘伟教授在《中国美容整形外科杂志》发表“中国瘢痕疙瘩临床诊疗推荐指南”,推荐低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。
注意事项:1、糖皮质激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用,应注意把药物注射到瘢痕内,并掌握适当的剂量。如果注射到瘢痕外可能会出现组织萎缩或者血管栓塞,导致听力丧失等危险。治疗过程中应注意询问病情,如出现副作用应停药观察。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。2、曲安奈德和得宝松与5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光、冷冻疗法等联合应用,效果会更好。3、停药后,瘢痕可能复发,可再次局部注射治疗。
注射后护理:注射后24小时内瘢痕处避免沾水,保持创面清洁、干燥,适当的压力固定包扎,以防感染;部分患者有疼痛不适,可服用止痛药;如创面有水泡和分泌物流出,应及时换药,外用抗生素软膏,预防感染,促进愈合;如无异常,一般于治疗后2天去除敷料,继续外用治疗瘢痕的药物或制剂。不需要应用抗生素。饮食和活动不受影响,建议清淡饮食。
参考文献:
[1] Mustoe T A, Cooter R D, Gold M H, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(2):560-571.
[2] 武晓莉, 刘伟, 曹谊林. 低浓度5-氟尿嘧啶抑制血管增生在瘢痕疙瘩综合治疗中的作用初探[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(1):44-46.DOI:10.3760/j.issn:1009-4598.2006.01.012.
[3] Kim S, Choi T H, Liu W, et al. Update on scar management: guidelines for treating Asian patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(6):1580-1589.DOI:10.1097/PRS.0b013e3182a8070c.
[4] Gold M H, Berman B, Clementoni M T, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1--evaluating the evidence[J]. Dermatol Surg, 2014,40(8):817-824.DOI:10.1111/dsu.0000000000000049.
[5] 吕开阳, 肖仕初, 夏照帆. 中国临床瘢痕防治专家共识[J]. 中华整形外科杂志, 2018,34(12):985-990.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.12.001.
[6] 中国整形美容协会瘢痕医学分会. 瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)[J]. 中华烧伤杂志, 2021,37(2):113-125.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300.
[7] 中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组. 中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南[J].
中国美容整形外科杂志, 2018,29(5):前插3-前插14.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2018.05.001
[8] 王炜. 中国整形外科学,第二版,北京:浙江科学技术出版社;2019年.
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