原创 年轻小伙“心动不止”,双枪精准“心如止水”————心脏瓣膜置换术后复杂房扑一例
2020年10月26日 【健康号】 陈彦波     阅读 8564

患者临床资料:患者男,32岁,因“心慌、胸闷5月”就诊,行心电图示心房扑动(如图1),进一步精确分析心电图为非典型房扑,即非临床常见的“三尖瓣峡部房扑”,结合患者因“心脏三尖瓣脱垂”于2020年4月于外科行“三尖瓣机械瓣置换+临时起搏器植入术”,考虑房扑为瘢痕相关性房扑,给予口服药物及静脉转复药物均无效,患者症状无缓解,心率在120-180次/分。考虑患者瘢痕相关房扑药物转复可能性小,电复律存在风险及复发可能性大,决定给予“微创介入射频消融术”治疗:
图1:可见规则房扑F波

手术过程—电生理检查:完善术前准备上台后,第一步行电生理检查术:心房扑动表现为周长260ms,冠状窦CS9-10早于CS1-2,初步判定房扑折返环来自右心房(如图2);
图2:心房a波CS9-10早于CS1-2

第二步三维标测系统下行房扑三维标测,三维标测激动顺序图如图3:图3:可见房扑传导沿红橙黄绿青蓝紫方向传导(蓝色圆点为标注双电位瘢痕区,白色实线为手术瘢痕后形成的电阻滞线,白色圆点为三尖瓣环)

第三步分析激动标测图,标测出右心房游离壁存在一条细长双电位形态a波为外科手术切口瘢痕,上腔静脉、下腔静脉出分别标测出环形双电位形态a波为上下腔静脉插管瘢痕;结合三维颜色激动顺序可见到两个折返环:围绕白色瘢痕线的折返环,围绕三尖瓣峡部的折返环(如图4)。
图4:两个折返环标测图

第四步存在两个折返环,会有一个主导环,一个副导环,必须明确分别出主辅环,根据此时情况决定行高频率起搏拖带确定主导环。进行拖带标测:分辨在疤痕两侧,阻滞线与下腔之间,三尖瓣峡部进行240ms拖带,三点的PPI-TCL均小于30ms;三尖瓣峡部进行拖带PPI-TCL35ms,提示围绕疤痕的折返环为主导环,三尖瓣峡部折返环为副导环。(如图5)图5拖带PPI-TCL间期决定主环

手术过程—射频消融:第一步消融主导环:决定将游离壁的疤痕消融连接至下腔静脉,截断围绕瘢痕的折返环,消融约5个靶点后,房扑速度减慢,心动过速周长从260ms左右变成了310ms,说明主导环已截断,但是心动过速并未中止,表现为典型三尖瓣峡部房扑特点,此时房扑由副导环三尖瓣峡部折返环维持(如图6)图6,消融主导环,心动过速周期改变

第二步消融副导环:自三尖瓣瓣环6点钟位置消融至下腔静脉,在消融到第三个点的时候心动过速中止,转为正常窦性心律(如图7)。继续消融巩固消融线,三尖瓣峡部拉断后,分别在线的两端起搏大头和冠状窦CS9-10结果均显示S-A间期大于120ms,三峡线双向阻滞。
图7房扑终止,转为窦性心律

术后随访:患者术后症状完全消失,未再出现“心动”。行心电图检查为正常窦性心律,
如图8

背景知识:心脏射频消融术一种介入治疗快速型心律失常方法,将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内,到达心脏发病位置后释放射频电流,从而一次性的消除病灶。这种方法不开刀、创伤小,成功率极高,目前已经成为根治快速型心律失常的首选方法。心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心脏、心腔的特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常、异常传导束和起源点的记录性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1—3mm,不会造成机体的危害,主要是用于房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、房颤等。
术者简介:陈彦波,副主任医师,具有丰富的临床经验,擅长各种室上速、房颤,室早等心律失常的介入射频消融治疗,所在科室最早独立开展房颤射频消融术,成为本地区最早房颤AI术者,最早心律失常S级术者,房颤手术量和成功率在本地区领先。
现担任中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律专业委员会中青年电生理工作委员会委员;山东省医师协会房颤及心源性卒中防治工作委员会  副主任委员;山东省医学会心电生理与起搏分会房颤组委员;山东省医师协会心律专业委员会委员;潍坊市预防医学会心电与疾病筛查专业委员会副主任委员;潍坊市医学会心电生理与起搏专业委会  常委兼秘书。

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