血管腔内支架原位激光开窗术

武汉协和医院血管外科：林擒、德富、Lyu（吕平）.

复杂的血管内动脉瘤修复(EVAR)技术旨在隔绝主动脉瘤，同时保留血液进入封闭区域内的关键血管，理想的方法是使用定制的设备(CMDs)。这一理想常常被临床的紧迫性所折衷，这产生了一系列的替代选择技术，包括复杂的“现成的”分支设备、烟囱/潜望镜/通气管EVAR(CHIMPS)和医生改良的腔内移植物(PMEGs)。后者的修改可以在植入前在实验台上完成或在体内完成。原位激光开窗就是后者的一个例子。

原位激光开窗术利用激光能量在展开后在主体的支架织物中产生精确的孔，该孔可以扩大并用作紧急开窗的EVAR和类似操作的开窗术。

光源是可商购的医疗准分子激光器。准分子是“受激二聚物”的缩写，描述了一种激光技术，该技术依赖于稀有惰性气体（氦或氙）和卤化物（溴或氯）的结合。产生的激光在紫外线范围（±300 nm）内，具有高能量，最大吸收深度为50 µm。这种特异性使得目标材料可以汽化到有限的深度，而不会对其他结构造成伤害。

准分子激光在眼科手术(特别是屈光手术)、介入性心脏病学(以促进起搏器导线的提取以及冠状动脉纤维和动脉粥样硬化闭塞性病变的再通)和血管外科等领域得到了广泛的应用。血管外科医生已经在股腘动脉水平使用它来治疗慢性狭窄和闭塞以及支架内再狭窄。

2009年，有医生描述了第一次在处理急性主动脉横断时使用激光开窗胸腔内植入术来挽救故意覆盖的左锁骨下动脉。他们描述了一种从靶锁骨下动脉入路到TEVAR装置，然后到主动脉腔的逆行入路，能够恢复血流到左上肢和椎体循环。后来其他医生的大量经验，证实了这种技术的耐久性。

2015年，有团队将原位激光开窗术作为复杂的EVAR计划的工具，并采用顺行方法从主动脉腔通过移植物进入内脏动脉开窗，并采用上面描述的用于主动脉弓的逆行技术重建。该团队的经验使用准分子激光技术在62例患者中进行了135例原位开窗术（18例逆行和48例顺行方法，其中2例患者都有）。但该团队的激光经验仅限于聚酯移植物（支架）。

应用

当近端锚定区包括内脏血管(腹部)或大血管(弓状)的分出时，原位激光开窗是一种有用的EVAR辅助手段。当延迟治疗是安全时，使用CMDs仍然是首选。但建议仅在紧急情况下使用激光开窗治疗那些认为不适合进行开放手术修复的衰弱患者。替代方案包括CHIMPS和台式PMEG，以及“现成的”分支腔内移植物（支架），但这些通常需要覆盖更多的主动脉。

激光开窗在治疗慢性主动脉夹层中也很有用。所述激光光纤可用于对夹层瓣膜开窗，使其从一个腔导至到另一个腔。这是一种快速的操作方法，比使用经隔针或硬导丝尖端的替代方法更具攻击性和危险性。

目前，使用该技术的主要适应症是治疗有压痛或破裂的肾旁动脉瘤，以及先前行EVAR伴有Ia型内漏的症状患者。偶尔会使用激光开窗治疗胸腹动脉瘤、主动脉弓动脉瘤和保留大的肾极动脉。此外，已经使用该原理将先前植入的主动脉-单髂支架移植物转化为主动脉-双髂支架移植物。

局限性

所有紧急和复杂的血管腔内解决方案都是折衷方案。CHIMPS操作有发生“排水沟”（并行支架之间的缝隙）内漏和中风的风险。

PMEG需要大量的专业知识和时间来准备支架移植物。

原位激光开窗也有其局限性，特别是在桥接支架和非加强原位开窗之间发生III型内漏的风险。这对在PMEG和CMDs的开窗周围放置加固环的标准使用构成了潜在的重大转移。由于动脉搏动，腔内支架聚酯纤维织物可能会因摩擦和扭转力而遭受过早磨损。曾通过使用小口径激光纤维和逐渐扩大开窗来限制织物的初始损伤。由于其性质，原位激光开窗使患者暴露于某种程度的暂时性内脏缺血。考虑到这一点，当四个内脏动脉都被累及时强烈主张内脏开窗/再灌注顺序应该从肠系膜上动脉开始，然后是肾动脉，最后是腹腔干。然而，通过实践，它可以成为一个快速的解决方案。曾有报道，四次开窗的平均时间小于1小时。与PMEG技术相比，原位开窗技术的一个潜在优势是可以快速隔绝动脉瘤，这在动脉瘤破裂时是有利的。

要想成功治疗，就需要使用各种材料，并且在手术室中应始终随时备有大量标准腔内支架移植物（管状和分支），以执行这些紧急操作。在高容量医疗中心中，这通常不是问题。激光纤维、可控导管和靶血管预先支架置入增加了手术成本。激光发生器的费用通常由制造商承担。

结论

原位激光开窗是一种超适应症技术，应限于不适合开放手术的高风险急诊患者。这是一项具有挑战性的血管腔内技术，在复杂的血管腔内支架术中需要有丰富的经验。随访期间需密切CT扫描监测。