久泻即慢性腹泻，治疗颇为棘手。因其病因错杂，务须辨识入微，知常达变，才能取得满意疗效。兹将笔者辨治心得，浅述如下。

1、脾虚夹滞，运脾胜于补脾

     “泄泻之本，无不由乎脾胃”。胃主受纳腐熟，脾主运化。久泻之因，多缘脾失运化，水谷不归正化而起，水酿为湿，谷反为滞，湿滞交阻，清浊不分，并走大肠，因泻致虚，因虚易泻，互为因果，极易造成脾虚夹滞、虚中有实的复杂局面。然积滞之象，易为脾虚之候所掩盖，使人疏忽，临证最须谛审。其证是否伴有食后胃脘胀满、食后即泻、纳差、苔腻等情况，为辨识有无夹滞的关键处。其治运脾优于补脾，因为若用补脾，恐其助滞，而执运脾，无此忧虑，能重建脾胃功能。徐春圃《医统》所载醉乡玉屑方，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、鸡内金、砂仁、丁香等组成，具有运脾消导之效，适合治疗该类型久泻。其中苍术是运脾主药，业师颜德馨教授曾有“一味苍术，功过四君”之说。以该方为基础，配以泽泻、车前草类，用之临床，颇能应手。

       曾治王姓患者，女性，64岁。有慢性腹泻史4年，大便溏薄，时夹不消化物，每于食后腹胀作泻，不食则泻势略缓，纳呆食少，消瘦倦怠，苦不堪言。曾作钡剂灌肠摄片示慢性结肠炎。前医曾用清化湿热、温补脾肾、涩肠止泻诸法。配以思密达等西药。久治未见显效，每日大便6～ 7次。质溏稀，舌淡苔中略厚。辨为脾虚夹滞，运化失常。拟用运脾消导法，投醉乡玉屑方增损:苍术20g，川朴15g，砂仁3g(后下)，陈皮9g，鸡内金15g，檀丁香(各)3g，泽泻10g，车前草30g，麦芽30g，六一散12g(包煎)，荷叶10g。用药1周，大便次数减少，每日2～ 3次，质软溏，胃脘胀痛减轻，纳谷较前略增。再进7剂，大便软而成形，每日1～ 2次。续服2周，诸证消失。后以苓桂术甘合香砂六君丸作善后调理，2周停药，随访半年，未见复发。

2、脾阴不足，择药尚须巧思

       腹泻之患，责之脾肾。健脾止泻，温肾固下，是其常法。久泻之人，脾之气阳不足固多，但久泻不已，或过用香燥之品，或分利太过，伤及脾阴，致使生化式微者，亦非罕见。其证特点:便意频频，泻势不甚，大便质溏而量少，舌红绛苔光，脉沉细无力。治疗应立足纠正脾阴不足，不能拘泥于常法。选药尚须巧思，因为若循益脾温肾之法，妄用香燥之品如炮姜、附、补骨脂、仙灵脾等，必使脾阴更损;若用凉药养阴。

       或滋腻厚味，又恐加重腹泻或有碍脾运。笔者临床体验，其用药巧妙点有三:一是远离呆补;二是养阴与涩肠同用;三是以“甘平润敛”作为择药准绳，少佐轻灵流通辈如陈皮、砂仁、代代花类。其治疗原则，宜扶脾育阴，涩肠止泻。方如麦门冬汤、参苓白术散化裁，酌加白芍、乌梅、木瓜、诃子等酸涩之物。

       曾治程姓患者，男性，70岁。有“慢性结肠炎”史8年余，每日腹泻5～ 6次，大便稀溏量少，多方延医诊治未效。近来腹泻有加重趋势，便意频急，至我科住院治疗。查血钾偏低而给予补钾治疗，，但因每次输液后，腹泻均较前加重，遂停用补液。观其纳差，形瘦，口干，舌光绛，脉沉细无力。辨为脾阴不足，运化失常。拟用麦门冬汤合参苓白术散增损:麦冬15g，白芍15g，山药30g，，北沙参15g，太子参30g，白术15g，石斛15g，五味子10g，乌梅15g，诃子10g，石榴皮15g，陈皮10g，代代花3g。用药1周，大便每日减至3～ 5次，口干减轻。上方加麦芽15g、神曲15g，再进7剂，便意减少，大便每日1次，但质略溏。后以参苓白术散为基础，随证加减，调理3周，舌质转淡，诸症尽失。随访3月，未见复发。

3、虚中兼邪，慎用收敛涩肠

       治疗久泻，收敛涩肠之品，是常用药物。笔者以为运用还需慎重。因久泻顽疾，虽虚证居多，然虚中夹实，，兼有食积、气滞、湿阻、瘀血等标实之邪者，亦非少见。若妄用涩肠之属，易使兼邪留连，反助气滞邪壅，影响疗效。临床体会，若久泻之人，伴腹胀、腹痛、大便有粘冻、舌苔厚腻、舌暗有瘀斑者，当慎用涩品。此类病人在运脾基础上，宜兼祛壅滞，复其脾运，是用药讲究之处。若无明显兼邪之象，配以收敛涩肠之品如秦皮、椿根皮、石榴皮、乌梅、五倍子等，亦属治之正途。但审证疑似间，切忌先用涩品投石问路，以免加重病情，增加患者痛苦。

       曾治张姓患者，女性，52岁。有慢性腹泻史6年余，经用中西药物治疗多年，未见显效，大便每日7～ 8次，伴少腹胀痛。前医用理气健脾、收敛涩肠法治疗，泄泻未愈，腹胀反增。其证腹泻反复，少腹作胀，大便质稀、时夹不消化物，舌苔薄腻，脉小滑。证属脾虚夹滞之候。因有积滞，前医疏忽，而早用涩肠之品，使积滞无出路，反增壅滞。宜用运脾导滞法，疏方如下:苍术15g，川朴15g，陈皮10g，鸡内金15g，神曲15g，大腹皮30g，小茴香3g，乌药10g，泽泻10g，谷麦芽(各)15g，，茯苓15g。用药1周，腹胀减轻，纳谷转增，舌苔渐化，腹泻次数减少。守法用药3周，诸症若失。随访3月，未见复发。

（ 论文发表于《江苏中医》杂志，1999,（20）,8）